外科护理病历范文Word下载.doc

外科护理病历范文Word下载.doc

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20次/分,BP20.3/13.3kPa（160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。

面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。

鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。

未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。

腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

四肢及脊柱发育正常，活动好。

无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。

余无无异常发现。

实验室检查：

血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；

尿常规：

RBC满视野/HP，蛋白质+++；

血沉：

50MM/h:

抗O:

1:

500;

C3:

0.6g/L:

C4:

0.1g/L;

肾功能：

BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;

咽拭于培养：

溶血性链球菌阳性。

心电图：

正常。

胸片：

入院诊断：

急性链球菌感染后肾小球肾炎。

治疗过程：

入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。

并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。

1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：

BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;

50:

0.3g/L:

0.9g/L;

BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。

【护理诊断和护理目标】

（一）恐惧

与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。

1诊断依据

（1）主观资料：

紧张，担心疾病的愈后。

（2）客观资料：

肉眼血尿。

2预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。

（二）排尿异常

与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。

1诊断依据

病人主诉腰背部酸胀。

尿检红细胞满视野。

2预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。

（三）体液过多

与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。

（1）主观资料;

主诉尿量减少。

眼睑及双下肢浮肿。

2预期目标病人周内水肿消退。

（四）头痛

与水钠潴留，肾素水平升高有关。

病人主诉头痛，视力模糊。

（2）客观资料:

血压160/100mmHg

2预期目标病人天血压控制在正常范围。

（五）疼痛

咽痛，与炎症反应，感染有关。

病人主诉咽痛2周。

咽拭子培养溶血性链球菌。

2预期目标病人天内咽部炎症消失。

【护理计划表】

护理诊断

护理措施

理论依据

效果评估

恐惧

1.鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受；

2.向病人介绍病房环境，主管医生和护士；

3.向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈；

4.观察病人的人情绪反应

了解病人心理压力消除

陌生感，尽快适应医院环境

使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅

消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗

排尿异常

1卧床休息

2密切观察生命体征

3保持室内空气清新，注意保暖

4鼓励病人多饮水

5遵医嘱应用抗生素

6观察病人尿液的颜色，性状，量的变化

及时解决病人的心理问题

减少活动，避免血尿加重

预防可能出现的病情变化

感冒可能秀发疾病加重

促进排泄，避免出血引起血块堵塞尿道

预防泌尿感染

及时掌握病情的发展

1周后恐惧消除

休息良好

体温，脉搏正常

泌尿通畅

1周后尿检接近正常

气体交换受损

1观察动脉血气的改变

2持续低流量吸氧

3卧床休息

4协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响

5协助清除痰液

6深呼吸，有效咳嗽

了解通气/血流改变程度，避免合并症

改善吸氧，改善呼吸

减少耗能

有利于通气/血流改善，

维持气道通畅，增加换气量

入院后动脉血气分析能维持在正常范围

维持气道通畅

缺氧纠正

体液过多

1指导病人进食低盐饮食（2~3g/

2限制进水量

3准确记录出入量

4遵医嘱应用利尿剂

减少钠的摄入

减少水肿

了解水肿消退和发展的情况

1周后水肿消退

头痛

2监测血压变化，每1/4H并记录3予低盐饮食

4遵医嘱应用降压药，并注意观察药物疗效的副作用

由于水钠潴留，肾素分泌增加导致血压升高

若血压下降过快，会出现头晕，眼花，耳鸣，心慌等症状

5天血压平稳

无体位性低血压

咽痛

1按医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物疗效

2给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食

3口腔护理每日1次，饭后漱口

4测体温1/4H

消炎，预防感染加重

保证每日所需能量及利于吞咽

以便了解病情好转情况

3天后咽痛好转

体温正常

有皮肤完整性受损的危险

1加强皮肤护理，骨突出按摩每日2次。

2翻身2h1次

3加强病人营养

4观察记录病人皮肤受压情况，认真交换班

促进血液循环

避免长期局部受压

提高机体抵抗力

及时发现压疮的早期征象，及时处理

无压疮发生