急性肾损伤的临床指南PPT资料.pptx

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根据危险程度及临床经过制订个体化的监测频率及间期（未分级）。

3.AKI病情评估快速评估AKI患者并明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级）。

按照AKI分期标准，根据SCr和尿量对AKI进行严重程度分期（未分级）。

根据AKI的分期及病因（图1）管理AKI患者（未分级）AKI3月后再次评估患者，以确定AKI恢复程度，新发AKI或原有慢性肾脏病（CKD）的恶化（未分级）。

若患者进展至CKD，应按照KDOQICKD指南进行管理（未分级）。

若患者未进展至CKD，应评估其发生CKD的风险，并按照KDOQICKD指南进行管理（未分级）。

图1AKI不同分期患者的管理阴影表示优先等级；

固定阴影：

适用于所有分期；

渐变阴影：

随着密度增加优先级别升高,AKI的预防与治疗,1.,休克患者的补液建议,非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者，建议用等张晶体补液而非胶体补液（白蛋白，羟乙基淀粉）扩容（2B）。

合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者，推荐联合使用补液与升压药（1C）围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，避免AKI进展或恶化（2C）。

AKI的预防与治疗,2.危重症患身的营养管理

（1）危重症患者，建议使用胰岛素将血糖控制在110-149mg/dl（6.1-8.3mmol/L）（2C）。

（2）任意分期的AKI患者，建议热卡摄人20-30Kcal/（kg.d）（2C）。

（3）不建议为预防或延迟肾脏替代治疗（RRT）而限制蛋白的摄入（2D）。

（4）无需RRT的非高分解代谢的AKI患者，推荐的蛋白质摄人量为0.8-1.0g/（kgd）（2D）；

需要RRT的患者为1.0-1.5g/（kgd）（2D）；

行连续性肾脏替代治疗（CRRT）且伴高分解代谢的患者蛋白质最高摄人量为1.7g/（kgd）（2D）。

（5）建议AKI患者优先选择肠内营养（2C）。

AKI的预防与治疗,3.利尿剂使用

（1）不推荐使用利尿剂预防AKI（1B）。

（2）除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗AKI（2C）。

AKI的预防与治疗,4.AKI预防不推荐用小剂量多巴胺预防或治疗AKI（1A）。

不建议非诺多泮预防或治疗AKI（2C）。

不建议用心房利钠肽预防（2C）或治疗AKI（2B）。

不推荐用重组人胰岛素样生长因子1预防或治疗AKI（1B）。

严重围产期窒息、具有AKI高危因素的新生儿，建议单剂量茶碱治疗（2B）。

AKI的预防与治疗,5.AKI抗生素使用

（1）不建议氨基糖苷类药物治疗感染，除非无其他更合适的、低肾毒性替代药物（2A）。

（2）肾功能正常且稳定的患者，使用氨基糖苷类药时建议每天单次给药，而非按治疗方案每天多次给药（2B）。

（3）每天多次给药24h时，推荐监测氨基糖苷类药血药浓度（1A）。

（4）每天单次给药48h时，建议监测氨基糖苷类药血药浓度（2C）。

（5）建议有条件的患者表面或局部使用氨基糖苷类药（如呼吸道气雾剂，缓释颗粒），不建议静脉使用（2B）。

（6）建议使用两性霉素B脂质体，而非普通两性霉素B（2A）。

（7）在同等疗效的前提下，推荐唑类抗真菌药和/（或）棘白菌素类药，治疗系统性真菌病和寄生虫感染，而非普通两性霉素B（1A）。

AKI的预防与治疗,6.其他预防走议

（1）不建议为减少围手术期AKI的发生或RRT，而单独选用无体外循环心脏不停跳的冠脉搭桥术（2C）。

（2）不建议低血压的危重症患者采用N-乙酰半胱氨酸预防AKI（2D）。

（3）不建议口服或静脉使用N-乙酰半胱氨酸预防术后AKI（1A）。

对比剂相关AKI（CI-AKI）,1.相关定义

（1）CI-AKI的定义和分期参照之前的推荐意见（未分级）。

注：

使用对比剂后出现肾功能变化的患者，除评估CI-AKI外还应考虑其他原因引起的AKI（未分级）。

对比剂相关AKI（CI-AKI）,风险评诂及预防造影前应评估患者发生CI-AKI的风险，尤其使用含碘对比剂（静脉或动脉）的患者，均应筛查是否已存在肾功能损伤（未分级）。

CI-AKI高风险患者，应考虑使用其他替代的成像技术（未分级）。

CI-AKI高风险患者，应尽可能减少对比剂的剂量（未分级）。

（4）CI-AKI高风险患者，推荐使用等渗或低渗的碘对比剂，而非高渗对比剂（1B）。

CI-AKI高风险患者，建议静脉使用等渗氯化钠或碳酸氢钠溶液扩容，而非口服液体扩容（1A）。

CI-AKI高风险患者，不推荐单纯口服液体扩容（1C）。

CI-AKI高风险患者，建议口服N-乙酰半胱氨酸联合静脉等渗晶体液扩容。

不建议使用茶碱预防CI-AKI（2C）。

不推荐使用非诺多泮预防CI-AKI（1B）。

CI-AKI高风险患者，不建议预防性间断血液透析或血液滤过治疗清除对比剂（2C）。

AKI治疗的肾脏替代治疗（RRT）,1.治疗时机

（1）存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT（未分级）。

（2）决定是否开始RRT，应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被RRT改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察尿素氮和肌酐水平（未分级）。

（3）患者肾功能恢复至能满足自身需要时，停止RRT（未分级）。

（4）不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少RRT时间和频率（2B）。

AKI治疗的肾脏替代治疗（RRT）,2.抗凝方案

（1）需要RRT的AKI患者，应根据其潜在风险的评估及抗凝的获益决定抗凝治疗（图2）（未分级）。

（2）如患者无出血风险和凝血功能受损，也未接受全身抗凝治疗，推荐RRT治疗期间使用抗凝剂（1B）。

AKI治疗的肾脏替代治疗（RRT）,AKI治疗的肾脏替代治疗（RRT）,2、抗凝方案无出血风险和凝血功能受损的患者，如未接受有效的全身抗凝治疗，建议按如下程序选择抗凝方式：

间断RRT：

推荐使用普通肝素或低分子肝素抗凝，不推荐其他抗凝药物（1C）。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）：

无枸橼酸盐禁忌证的患者建议用局部枸橼酸盐抗凝而不用肝素（2B）。

有枸橼酸盐抗凝禁忌证的患者行CRRT：

建议普通或低分子肝素抗凝，不推荐其他抗凝药物（2C）。

有出血风险且未接受抗凝治疗的患者，建议在RRT期间给予以下抗凝措施：

建议无枸橼酸盐禁忌证患者局部使用枸橡酸盐抗凝，而非不抗凝（2C）。

建议出血高风险患者CRRT期间避免局部使用肝素（2C）肝素相关血小板减少症（HIT）患者，须停用所有肝素制剂，推荐使用直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班）或Xa因子抑制剂（如达那肝素或磺达肝素），不推荐其他抗凝药物或不用抗凝药物（1A）。

（6）无严重肝功能衰竭的HIT患者，RRT期间建议使用阿加曲班，不建议使用其他凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂（2C）。

AKI治疗的肾脏替代治疗（RRT）,3.血管通路建议AKI患者行RRT时采用无套囊的非隧道式透析导管，不建议用隧道式导管（2D）。

AKI患者选择中心静脉置入导管时，建议按以下顺序选择静脉血管（未分级）：

首先选择右侧颈内静脉；

其次选择股静脉；

第三选择左侧颈内静脉；

最后优先选择优势侧的锁骨下静脉。

推荐超声引导下行静脉血管穿刺（1A）。

在颈内静脉或锁骨下静脉导管置入后，推荐在首次使用导管前行胸片检查（1B）。

ICU中需行RRT的AKI患者，不建议在非隧道式静脉导管穿刺部位皮肤局部使用抗菌药物（2C）。

需行RRT的AKI患者，不建议使用抗生素帽预防非隧道静脉导管发生感染（2C）。

AKI患者行床边间隙性血液透析和CRRT时，建议使用生物相容性好的滤器膜（2C）。

AKI治疗的肾脏替代治疗（RRT）,4.RRT方式的选择AKI患者可选择连续性或间断性RRT（未分级）。

血流动力学不稳定者，建议予CRRT，不建议间断RRT（2B）。

合并急性脑损伤，或其他原因导致颅内压增高，或广泛脑水肿的AKI患者，建议予CRRT，不建议间断RRT（2B）。

AKI治疗的肾脏替代治疗（RRT）,5.透析液和置换液配方

（1）AKI患者行RRT时，建议用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱（2C）。

（2）合并循环性休克的AKI患者行RRT时，推荐用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱（1B）。

合并肝衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者行RRT时，建议用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱（2B）。

用于AKI患者的透析液和置换液，其细菌和内毒素含量至少应达美国医疗器械协会的标准（1B）。

AKI治疗的肾脏替代治疗（RRT）,6.治疗剂量设定在每次RRT前应制订RRT的剂量（未分级）。

推荐经常评估实际治疗剂量以校正治疗处方（1B）。

RRT剂量应满足患者的需要，即达到电解质、酸碱、溶质及液体平衡的目标（未分级）。

AKI患者间断或长期行RRT时，推荐每周尿素清除指数（Kt/V）值为3.9（1A）AKI患者行CRRT，推荐超滤量为20-25ml/（kgh）（1A）。

通常应预设更高的超滤量（未分级）。

慢性肾脏病患者用药管理,许多常用的处方药或其代谢产物从肾脏分泌，需要,慢性肾脏病患者用药管理,我们关注指南中基于胱抑素C的eGFR来调整药物剂量，因为药物在胱抑素C生成方面的直接影响仍不确定。

评论工作组同意指南中关于二甲双胍用法推荐，此推荐同最近更新的KDOQI指南中关于糖尿病和CKD的内容一致，美国食品和药物管理局（FDA）已经发出二甲双胍的黑框警示，指出由于乳酸酸中毒的风险，血肌酐1.5mg/dL的男性患者以及血肌酐1.4mg/dL的女性患者为应用二甲双胍的禁忌。

然而，有人提出质疑，认为警示阻止了许多患者从此药物获益。

目前认为，应用二甲双胍的患者出现乳酸酸中毒的几率极低，KDIGO指南也反映了这个新证据。

慢性肾脏病患者用药管理,1.,我们推荐处方医生调整药物剂量时应该考虑GFR。

（1A）,2.当药物剂量需要精确控制（由于较窄的治疗或毒性范围）,慢性肾脏病患者用药管理,我们推荐CKD患者不要使用中草药。

（1B）我们推荐二甲双胍在GFR45mL/min/1.73m2（GFR分类G1-G3a）的患者中可以继续应用；

在GFR3044mL/min/1.73m2（GFR分类G3b）患者中应该评估；

在GFR30mL/min/1.73m2（GFR分类G4-G5）患者中应该停用。

（1C）我们推荐应用潜在肾毒性药物（如锂、钙调神经磷酸酶抑制剂）的患者应该定期监测GFR，电解质及药物浓度。

（1A）CKD患者不应该被拒绝接受其他情况的治疗，例如癌症