院前及院内卒中急救体系的建立与管理优质PPT.pptx

院前及院内卒中急救体系的建立与管理优质PPT.pptx

《院前及院内卒中急救体系的建立与管理优质PPT.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《院前及院内卒中急救体系的建立与管理优质PPT.pptx（39页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

慎重管理血压，若收缩压高于220mmHg，或舒张压高于130mmHg者，或是收缩压低于80mmHg者，考虑给予干预措施。

可疑卒中患者第一瓶液体应给予生理盐水，滴速为100ml/h左右。

因可能增加神经元坏死几率，应避免葡萄糖溶液输注。

除非有禁忌证，否则最好抬高患者仰卧头位至20-30。

根据血氧饱和度监测水平决定是否给予吸氧，一般采用鼻导管吸氧，5L/min，保持血氧饱和度在95%以上，应意识到低氧可加重脑缺血性损害。

可疑卒中患者的查体应重点突出根据FAST量表重点评价：

Facedrop（面纹不对称）Armandlegweakness（肢体力弱，上肢水平90抬举无法坚持10秒而下降或坠落，下肢水平抬举45无法坚持5秒而下降或坠落者定义为肢体力弱）。

Speechimpairment（任何语言交流障碍）Timing（时间就是大脑）,根据Glasgow评分重点评价患者意识水平。

根据近期病史、用药史、病程（症状发生时间）、血压、血糖协助鉴别诊断，尽可能排除卒中类似的常见病症（如酒精或药物中毒、低血糖状态、痫性发作、偏头痛、痴呆、代谢性脑病等）。

密切观察并处理癫痫发作，确定癫痫病史及服药史。

有条件者监测心率并给予相应治疗。

预先通知转运医院急诊，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备。

现场发现卒中患者的人员可能为社区医生/急救中心医务人员/急救中心接线员/公众（如出租车司机）或家属；

应通过教育使上述人员掌握并完成最初的关键问题评价，包括：

突发的单侧无力、突发的意识障碍、突发的言语障碍及症状是否在24小时内。

五、卒中院前筛检表,1.患者信息,姓名年龄性别电话,7.发病时间（最后正常）日期,时间,（24小时前）,是是左左左,右右右,任何一项异常被选中，应尽快转运至PSC或CSC,注：

CSC:

高级卒中中心；

PSC初级卒中中心；

EMS医疗急救系统,是是,两项被选中加之2-4项任何一项异常，符合初筛溶栓标准，继续评估下列病史及服药史,是,发病时间3-9小时EMS派遣时间EMS到达急诊时间,否日期日期,不详时间时间,CSC会诊，最好转运至CSC（24小时制）（24小时制）,EMS卒中院前筛检表,六、与卒中症状类似的病症,对神志不清且病史不清的患者应该注意外伤的可能。

颅脑肿瘤、硬模下血肿和感染性脑病的病史一般长于卒中。

低血糖可能会出现部分局灶性症状，特别是对于胰岛素依赖的糖尿病患者。

还应除外复杂性偏头痛和抽搐伴发作后瘫痪。

可能与卒中症状类似的病症。

如下表：

与卒中症状类似的常见病症,复杂型偏头痛颅脑损伤硬模下血肿脑炎癫痫发作晕厥周围神经病其他颅内占位，如肿瘤、脓肿（经常通过CT鉴别）,功能性疾病代谢性疾病,如焦虑症或惊恐性障碍低血糖是可以出现类似卒中的神经系统症状,的最常见的代谢性疾病,七、北京天坛医院卒中急救的目标与流程,北京天坛医院卒中急救的诊治涉及一系列互相协作的医疗团队，这些人包括救护人员、急诊医师、神经内科、神经外科、神经介入和神经影像学专家和护理人员。

卒中急救流程建立的目的在于：

稳定患者的生命体征。

迅速有效地诊断卒中，初步确定卒中分型及可能的发病机制。

利用辅助检查和临床表现决定最佳的治疗策略。

评价并预防卒中恶化、复发和并发症。

卒中急救流程的目标时间：

患者到急诊-接触首诊医师目标值在10分钟内；

患者到急诊-开始CT扫描目标值在25分钟内；

患者到急诊-溶栓治疗目标值在60分钟内。

可疑卒中患者、短暂性脑缺血发作患者、缺血性卒中患者急诊抢救流程：

急诊分诊可疑卒中患者,立即一般评估：

自到院后10分钟生命体征血标本：

血常规/血型凝血功能/血糖/血糖/肾功能ECG全身检查卒中小组到达开辟静脉通道,立即神经功能评估：

自到院后25分钟回顾病史确定发病时间一般神经功能评估神经系统检查：

确定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）确定卒中严重程度（NIHSS）急诊CT（door-CT完成：

25分钟）读CT（door-读CT：

30分钟）,根据CT及症状、病史明确卒中类型,可疑卒中患者急诊初筛与处理流程图,否,否,者,注：

ECG：

心电图；

NIHSS：

美国国立卫生院卒中量表；

door：

急诊；

CSF：

脑脊液；

SAH：

蛛网膜下腔出血；

TIA：

短暂性脑缺血发作；

AIS：

急性缺血性卒中,急诊缺血性卒中,神经功能症状持续1小时以上不缓解,急诊室诊断评价：

全血细胞计数血糖电解质血沉心电图脑成像：

MRI或CT,启动卒中急诊流程：

在到达急诊室25分钟内完成相应检查，筛查静脉rt-PA的适应证,TIA症状出现在7天前,TIA症状出现在24小时至7天内,是,是,TIA症状出现在24小时内是是否存在卒中高危因素：

年龄大于60岁糖尿病病史单侧力弱语言障碍TIA持续时间等于或大于10分钟DWI或CT显示急性损害,否病史及查体提示TIA？

否,是,急诊尽快收入卒中单元评价：

颈动脉成像：

超声，CTA或MRA，TCDCTP/PWI超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）,48小时内收入院快速的评价：

颈动脉成像术：

超声，CTA或MRA,TCDCTP/PWI超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）,一周之内神经科门诊作出临床评价,可疑TIA急诊评价及分诊流程注：

rt-PA：

重组组织型纤溶酶原激活剂；

DWI：

弥散加权成像；

CTP：

CT灌注成像；

PWI：

灌注加权成像；

TCD：

经颅彩色多普勒；

短暂性脑缺血发作；

CTA：

CT血管成像；

MRA：

磁共振血管成像,可疑急性缺血性卒中患者,神内急诊室,急诊患者,危重患者急诊抢救室,急诊医师初步评价与干预,评价（应该与干预措施同时进行）回顾病史、基线NIHSS、初筛r-PA治疗指证和禁忌证（3小时，NIHSS4，年龄18-80岁等）监测（每隔15分钟）生命体征/神经功能（不是NIHSS）记录体重（如果需要的话估算）急查：

血常规/凝血功能/血糖/电解质/肾功能心电图急查头CT进行内科和初步神经科检查考虑是否可以动脉内溶栓,干预措施（应该与评价同时进行）与患者/家属沟通及教育血压的管理（溶栓者与未溶栓者）开发两条静脉通道，留置套管针开始静脉内补液（0.9%NS）治疗高热治疗低血糖或高血糖治疗低氧治疗低血压,卒中小组评估符合溶栓标准，发病时间仍3小时,获取知情同意,记录未溶栓原因早期口服阿司匹林或抗凝药物（无禁忌证）,血压仍控制在180/105mmHg,rt-PA溶栓（0.9mg/kg，90mg），10%静脉1-2分钟团注，余静点1小时,AIS入院后的处理流程,AIS入院后的处理流程,否,否,否,是,收入卒中单元/NICU急性缺血性卒中急诊评价及处理流程注：

NS：

生理盐水；

急性缺血性卒中；

NICU：

神经重症监护室,八、北京天坛医院卒中急救流程的建立与管理经验,统一培训卒中急救全体人员必须经过严格的统一培训，经考核获得资质认证后方可“上岗”，同时应实行“滚动式”考核管理办法。

培训内容如“卒中临床评定量表的统一培训”、“CT超早期缺血征象的识别”等。

文件化管理与质控100年来，工业化流水线生产取得的管理理念和经验集中体现在文件化管理体系中，即用规章制度管理代替人治，用文件规范每一个成员的行为。

体现在卒中急救流程的文件化管理实际上就是要制定三个方面的文件进行管理与质控：

1.根据现有的卒中指南，把卒中急救各个环节以临床路径的形式贯穿相连，最大限度地将循证医学指南落实到临床实践；

2.,制定临床路径中各个环节的具体操作规程及相关工具,（如溶栓箱），按照统一的标准操作规程完成各项救治工作；

3.建立标准统一的数据库（包括病例报告表或卒中急救流程病历），及时、完整、规范地收集信息。

“责、权、利”明确在多学科合作中，最易出现的问题就是交接环节，因此在建立流程前，明确各学科小组的“责、权、利”十分关键，如“由谁来确定发病时间”、“危重患者谁负责陪同行CT或MRI检查”等。

这里值得借鉴的办法包括召开多学科小组会议，由团队共通制订不同小组的职责文件，形成奖惩制度，每个成员在完成规定任务后及时签字，责任到人等。

持续质量改进任何组织化得多学科流程管理都不可能是一劳永逸的，总是不断地磨合、改进、再磨合、再改进的，因此，及时召开阶段工作总结，发现问题，及时改进，也是保持团队良好工作效率的有效策略。

九、急性脑梗死溶栓治疗现状,急性脑梗死溶栓治疗的临床研究已经20多年了。

但是，直到1996年，美国国立神经疾病和卒中研究所,（nationalinstitutesofneurologicaldisordersand,stroke，NINDS）试验证明应用重组组织型纤溶酶原激,活剂（recombinanttissueplasminogenactivator，,rt-PA）对脑梗死患者进行溶栓治疗是有效的，可以使50%的患者获益。

2002年我国药监局正式批准应用rt-PA进行急性脑梗死的溶栓治疗。

目前，对于18岁-80岁