院前及院内卒中急救体系的建立与管理优质PPT.pptx

1、慎重管理血压，若收缩压高于220mmHg，或舒张压高于130mmHg者，或是收缩压低于80mmHg者，考虑给予干预措施。可疑卒中患者第一瓶液体应给予生理盐水，滴速为100ml/h左右。因可能增加神经元坏死几率，应避免葡萄糖溶液输注。除非有禁忌证，否则最好抬高患者仰卧头位至20-30。根据血氧饱和度监测水平决定是否给予吸氧，一般采用鼻 导管吸氧，5L/min，保持血氧饱和度在95%以上，应意 识到低氧可加重脑缺血性损害。,可疑卒中患者的查体应重点突出 根据FAST量表重点评价：Face drop（面纹不对称）Arm and leg weakness（肢体力弱，上 肢水平90抬举无法坚持10秒而下

2、降或坠 落，下肢水平抬举45无法坚持5秒而下降 或坠落者定义为肢体力弱）。Speech impairment（任何语言交流障碍）Timing（时间就是大脑）,根据Glasgow评分重点评价患者意识水平。根据近期病史、用药史、病程（症状发生时间）、血压、血糖协助鉴别诊断，尽可 能排除卒中类似的常见病症（如酒精或药 物中毒、低血糖状态、痫性发作、偏头痛、痴呆、代谢性脑病等）。密切观察并处理癫痫发作，确定癫痫病史 及服药史。有条件者监测心率并给予相应治疗。,预先通知转运医院急诊，通知其估计到达 时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药 物及卒中小组会诊作前期准备。现场发现卒中患者的人员可能为社区医生/

3、急救中心医务人员/急救中心接线员/公众（如出租车司机）或家属；应通过教育使 上述人员掌握并完成最初的关键问题评价，包括：突发的单侧无力、突发的意识障碍、突发的言语障碍及症状是否在24小时内。,五、卒中院前筛检表,1.患者信息,姓名年龄性别电话,7.发病时间（最后正常）日期,时间,（24小时前）,是 是 左 左 左,右 右 右,任何一项 异常被选 中，应尽 快转运至 PSC或 CSC,注：CSC:高级卒中中心；PSC初级卒中中心；EMS医疗急救系统,是 是,两项被选中 加之2-4项 任何一项异 常，符合初 筛溶栓标准，继续评估下 列病史及服 药史,是,发病时间3-9小时EMS派遣时间EMS到达急

4、诊时间,否 日期 日期,不详时间 时间,CSC会诊，最 好转运至CSC（24小时制）（24小时制）,EMS卒中院前筛检表,六、与卒中症状类似的病症,对神志不清且病史不清的患者应该注意外 伤的可能。颅脑肿瘤、硬模下血肿和感染 性脑病的病史一般长于卒中。低血糖可能 会出现部分局灶性症状，特别是对于胰岛 素依赖的糖尿病患者。还应除外复杂性偏 头痛和抽搐伴发作后瘫痪。可能与卒中症 状类似的病症。如下表：,与卒中症状类似的常见病症,复杂型偏头痛 颅脑损伤硬模下血肿 脑炎癫痫发作晕厥周围神经病其他颅内占位，如肿瘤、脓肿（经常通过CT鉴别）,功能性疾病 代谢性疾病,如焦虑症或惊恐性障碍低血糖是可以出现类似卒

5、中的神经系统症状,的最常见的代谢性疾病,七、北京天坛医院卒中急救的目标 与流程,北京天坛医院卒中急救的诊治涉及一系列互相协 作的医疗团队，这些人包括救护人员、急诊医师、神经内科、神经外科、神经介入和神经影像学专 家和护理人员。卒中急救流程建立的目的在于：稳定患者的生命体征。迅速有效地诊断卒中，初步确定卒中分型及可能 的发病机制。利用辅助检查和临床表现决定最佳的治疗策略。评价并预防卒中恶化、复发和并发症。,卒中急救流程的目标时间：患者到急诊-接触首诊医师目标值在10分钟内；患者到急诊-开始CT扫描目标值在25分钟内；患者到急诊-溶栓治疗目标值在60分钟内。可疑卒中患者、短暂性脑缺血发作患者、缺血

6、性 卒中患者急诊抢救流程：,急诊分诊可疑卒中患者,立即一般评估：自到院后10分钟生命体征血标本：血常规/血型凝血功能/血糖/血糖/肾功能ECG全身检查卒中小组到达开辟静脉通道,立即神经功能评估：自到院后25分钟回顾病史确定发病时间一般神经功能评估神经系统检查：确定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）确定卒中严重程度（NIHSS）急诊CT（door-CT完成：25分钟）读CT（door-读CT：30分钟）,根据CT及症状、病史明确卒中类型,可 疑 卒中 患者 急诊 初 筛与 处理 流程 图,否,否,者,注：ECG：心电图；NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；door：急 诊；CSF：脑脊液；SAH

7、：蛛网膜下腔出血；TIA：短暂性脑缺血发 作；AIS：急性缺血性卒中,急诊缺血性卒中,神经功能症状持续1小时以上不缓解,急诊室诊断评价：全血细胞计数血糖电解质血沉心电图脑成像：MRI或CT,启动卒中急诊流程：在 到达急诊室25分钟内完 成相应检查，筛查静脉 rt-PA的适应证,TIA症状出现在7天前,TIA症状出现在24小时 至7天内,是,是,TIA症状出现在24小时内是是否存在卒中高危因素：年龄大于60岁糖尿病病史单侧力弱语言障碍TIA持续时间等于或大于10分钟DWI或CT显示急性损害,否病史及查体提示TIA？,否,是,急诊尽快收入卒中单元评价：颈动脉成像：超声，CTA或MRA，TCDCTP

8、/PWI超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）,48小时内收入院快速的评价：颈动脉成像术：超声，CTA或MRA,TCDCTP/PWI超声心动图（如果怀疑心源性 栓塞）,一周之内神经科 门诊作出临床评 价,可疑TIA急诊评价及分诊流程注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT 灌注成像；PWI：灌注加权成像；TCD：经颅彩色多普勒；短暂性脑 缺血发作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像,可疑急性缺血性卒中患者,神内急诊室,急诊患者,危重患者急诊抢救室,急诊医师初步评价与干预,评价（应该与干预措施同时进行）回顾病史、基线NIHSS、初筛r-PA治疗 指证和禁忌

9、证（3小时，NIHSS4，年龄18-80岁等）监测（每隔15分钟）生命体征/神经功能（不是NIHSS）记录体重（如果需要的话估算）急查：血常规/凝血功能/血糖/电解质/肾功能心电图急查头CT进行内科和初步神经科检查考虑是否可以动脉内溶栓,干预措施（应该与评价同时进行）与患者/家属沟通及教育血压的管理（溶栓者与未溶栓者）开发两条静脉通道，留置套管针开始静脉内补液（0.9%NS）治疗高热治疗低血糖或高血糖治疗低氧治疗低血压,卒中小组评估 符合溶栓标准，发病时间仍3小时,获取知情同意,记录未溶栓原因早期口服阿司匹林或抗 凝药物（无禁忌证）,血压仍控制在180/105mmHg,rt-PA溶栓（0.9m

10、g/kg，90mg），10%静脉1-2分钟团注，余静点1小时,AIS入院后的处理流程,AIS入院后的处理流程,否,否,否,是,收入卒中单元/NICU急性缺血性卒中急诊评价及处理流程注：NS：生理盐水；急性缺血性卒中；NICU：神经重症监护室,八、北京天坛医院卒中急救流程的 建立与管理经验,统一培训 卒中急救全体人员必须经过严格的统 一培训，经考核获得资质认证后方可“上岗”，同时应实行“滚动式”考核管理办法。培训内容 如“卒中临床评定量表的统一培训”、“CT超早 期缺血征象的识别”等。文件化管理与质控 100 年来，工业化流水线生 产取得的管理理念和经验集中体现在文件化管理 体系中，即用规章制度

11、管理代替人治，用文件规 范每一个成员的行为。体现在卒中急救流程的文 件化管理实际上就是要制定三个方面的文件进行 管理与质控：1.根据现有的卒中指南，把卒中急 救各个环节以临床路径的形式贯穿相连，最大限 度地将循证医学指南落实到临床实践；,2.,制定临床路径中各个环节的具体操作规程及相关工具,（如溶栓箱），按照统一的标准操作规程完成各项救治工 作；3.建立标准统一的数据库（包括病例报告表或卒中急 救流程病历），及时、完整、规范地收集信息。,“责、权、利”明确在多学科合作中，最易出现的问题 就是交接环节，因此在建立流程前，明确各学科小组的“责、权、利”十分关键，如“由谁来确定发病时间”、“危重患者

12、谁负责陪同行CT或MRI检查”等。这里值得 借鉴的办法包括召开多学科小组会议，由团队共通制订不 同小组的职责文件，形成奖惩制度，每个成员在完成规定 任务后及时签字，责任到人等。,持续质量改进任何组织化得多学科流程管理都不可能 是一劳永逸的，总是不断地磨合、改进、再磨合、再改进 的，因此，及时召开阶段工作总结，发现问题，及时改进，也是保持团队良好工作效率的有效策略。,九、急性脑梗死溶栓治疗现状,急性脑梗死溶栓治疗的临床研究已经20多年了。但是，直 到1996年，美国国立神经疾病和卒中研究所,（nationalinstitutes of neurological disorders and,stroke，NINDS）试验证明应用重组组织型纤溶酶原激,活剂（recombinan ttissue plasminogen activator，,rt-PA）对脑梗死患者进行溶栓治疗是有效的，可以使50%的患者获益。2002年我国药监局正式批准应用rt-PA进行急性脑梗死的 溶栓治疗。目前，对于18岁-80岁