住院病案首页卫生部最新发布16K文档格式.doc
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门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
入院病情：
1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：
疾病编码
病理号
药物过敏□1.无2.有，过敏药物：
死亡患者尸检□1.是2.否
血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□
1.甲
2.乙
3.丙
质控医师
质控护士
质控日期
年
月
日
手术及
操作编码
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间：
入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用（元）：
总费用__（自付金额：
1.综合医疗服务类：
（1）一般医疗服务费：
（2）一般治疗操作费：
（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：
（5）病理诊断费：
（6）实验室诊断费：
（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：
（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费：
）
（10）手术治疗费：
（麻醉费：
手术费：
4.康复类：
（11）康复费：
5.中医类：
（12）中医治疗费：
6.西药类：
（13）西药费：
（抗菌药物费用：
）
7.中药类：
（14）中成药费：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：
（16）血费：
（17）白蛋白类制品费：
（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：
（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：
（21）检查用一次性医用材料费：
（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：
（24）其他费：
说明：
（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件：
医疗机构（组织机构代码：
）
云南省住院病案首页附页
（医疗质量管理用）
姓名病案号
Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物□1.是2.否，使用持续时间：
小时联合用药：
□1.是2.否
住院期间是否应用抗菌药物□1.是2.否，使用持续时间：
小时联合用药：
是否实施临床路径管理□1.是2.否是否完成临床路径□1.是2.否，退出原因：
是否变异□1.是2.否，变异原因：
抢救次，成功次住院期间是否出现危重□1.是2.否
距上一次住本院的时间□0.第一次住本院1.当天2.2-15天3.16-31天4.＞31天
上一次住本院与本次住院是否因同一疾病（主要诊断）□1.是2.否
住院期间是否输液□1.是2.否是否发生输液反应：
住院期间是否输血□1.是2.否是否发生输血反应：
是否有压疮□1.是2.否压疮发生时间□1.入院前2.住院期间
压疮分期□1.1期2.2期3.3期4.4期
住院期间是否发生跌倒或坠床□1.是2.否
住院期间跌倒或坠床的伤害程度□0.未造成伤害1.一级2.二级3.三级
跌倒或坠床的原因□1.健康原因2.治疗、药物、麻醉原因3.环境因素4.其他原因
住院期间是否使用物理约束□1.是2.否
约束总时间小时约束方式□1.一处2.两处3.三处4.其他
约束工具□1.软式管2.硬式管3.背心4.老人椅5.约束带6.其他
约束原因□1.认知障碍2.可能跌倒3.行为紊乱4.治疗需要5.躁动6.医疗限制7.其他
产科新生儿情况：
离院方式□1.医嘱出院2.转儿科3.转院4.非医嘱出院5.死亡
入住重症监护室（ICU）情况：
包括CCU、NICU、PICU、SICU、等所有ICU单元
重症监护室名称：
是否发生人工气道脱出□1.是2.否
是否非预期的重返重症医学科□1.是2.否（注：
指同一住院过程中转出ICU后的重返）
重返间隔时间□0.非重返1.24h内2.24-48h3.＞48h
手术及操作相关情况：
是否发生围术期死亡□1.是2.否是否发生术后猝死□1.是2.否
必填项目：
（填写说明:
1.是2.否）
序号
是否择期手术
麻醉（ASA）分级
手术风险（NNIS）分级
是否术前0.5-2小时内预防用抗菌药
清洁手术围术期预防用抗菌药天数
1
□
天
2
3
4
5
6
选填项目：
（发生以下任一情况时记录，在（）中填写上述手术序号，填写时1.是2.否）
项目
手术操作
（）
（
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