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1、门（急）诊诊断 疾病编码 出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 1.甲2.乙3.丙 质控医师质控护士 质控日期 年月日手术及操作编码操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者助助/

2、离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费：

3、（麻醉费： 手术费：4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6

4、.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件：医疗机构 （组织机构代码： ）云南省住院病案首页附页（医疗质量管理用）姓名 病案号 类手术切口预防性应用抗菌药物 1.是 2.否，使用持续时间： 小时 联合用药： 1.是 2.否住院期间是否应用抗菌药物 1.是 2.否，使用持续时间： 小时 联合用药：是否实施临床路径管理 1.是 2.否 是否完成临床路径 1.是 2.否，退出原因： 是否变异 1.是 2.否，变异原因： 抢救 次，成功 次 住院期间是否出现危重 1.是 2.否距上一次住本院的时间 0.第一次住

5、本院 1.当天 2.2-15天 3.16-31天 4.31天上一次住本院与本次住院是否因同一疾病（主要诊断） 1.是 2.否住院期间是否输液 1.是 2.否 是否发生输液反应：住院期间是否输血 1.是 2.否 是否发生输血反应：是否有压疮 1.是 2.否 压疮发生时间 1.入院前 2.住院期间压疮分期 1. 1期 2. 2期 3. 3期 4. 4期住院期间是否发生跌倒或坠床 1.是 2.否住院期间跌倒或坠床的伤害程度 0.未造成伤害 1. 一级 2. 二级 3. 三级跌倒或坠床的原因 1.健康原因 2.治疗、药物、麻醉原因 3.环境因素 4.其他原因住院期间是否使用物理约束 1.是 2.否约束

6、总时间 小时 约束方式 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他约束工具 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制 7.其他产科新生儿情况：离院方式 1.医嘱出院 2.转儿科 3.转院 4.非医嘱出院 5.死亡入住重症监护室（ICU）情况：包括CCU、NICU、PICU、SICU、等所有ICU单元重症监护室名称： 是否发生人工气道脱出 1.是 2.否是否非预期的重返重症医学科 1.是 2.否（注：指同一住院过程中转出ICU后的重返）重返间隔时间 0.非重返 1. 24h内 2. 24-48h 3. 48h手术及操作相关情况：是否发生围术期死亡 1.是 2.否 是否发生术后猝死 1.是 2.否必填项目：（填写说明:1.是 2.否）序号是否择期手术麻醉（ASA）分级手术风险（NNIS）分级是否术前0.5-2小时内预防用抗菌药清洁手术围术期预防用抗菌药天数1 天23456选填项目：（发生以下任一情况时记录，在（ ）中填写上述手术序号，填写时1.是 2.否）项 目手术操作（ ）（