毕业实习护理病历(3).doc

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毕业实习护理病历

姓名：

苟能成性别：

男年龄：

36岁籍贯：

陕西商州

民族：

汉族职业:

农民婚否：

已婚

联系人：

苟建军关系:

父子住址:

陕西省商洛职业技术学院建筑工地

永久通讯处：

陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组

现在住址：

陕西省商洛职业技术学院建筑工地

入院日期：

2010年5月28日 急诊入院时间：

10pm

病历记录日期：

2010年5月28日 记录时间：

11pm

病史陈述者：

患者本人 可靠程度：

可靠 主管医生：

祝传智

1．主要疾病的病因诊断：

右侧第9、10肋骨骨折

病理解剖诊断:

骨折

病理生理诊断:

骨折

2、次要疾病的病因诊断：

病理解剖诊断:

病理生理诊断:

入院原因

主诉：

摔伤致右胸部疼痛7小时。

现病史：

患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地的工架上摔下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。

伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。

门诊CT上腹部示：

肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。

拍胸片和立位腹平片示右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。

给予消肿止痛，防止感染、留观等治疗。

现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右9、10肋骨骨折”收入院。

受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。

生长发育史：

足月顺产，生长发育与同龄人相仿。

家族史：

既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高

血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过敏史。

生于原籍，无外地疫区久居史。

无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。

社会精神病史：

对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关

的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。

无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。

体格检查

T36.5C,P84次/分，R20次分，BP100/70mmHg.

一般情况：

发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：

全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性可。

眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未见肿大。

头部及其他器官

头颅：

头颅无畸形，无压痛及包快，头发无干枯、色泽好。

眼：

眉毛对称无脱落，未见倒睫，眼球对称，无斜视，无震颤，活动自如。

眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无云翳、白斑，双侧瞳孔等大正圆，直径约3毫米，对光反应灵敏。

耳：

耳廓对称无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳头区无压痛，听力正常。

鼻：

鼻通气良好，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，各鼻副窦区无压痛，未见分泌物及出血。

口：

口唇无发绀、无苍白，舌质红，舌苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，无龋齿和义齿，牙龈无红肿，咽不红，扁桃体不大，声音无嘶哑。

颈部:

颈软、无抵抗，两侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。

胸部：

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。

肺脏：

视诊：

胸式呼吸，右侧呼吸动度减弱，左侧正常，肋间隙无增宽。

触诊：

双侧语颤正常，右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛，未触皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。

叩诊：

呈清音，肺界位于锁骨上第6肋间，腋中线第8肋间和肩胛下角第9肋间，左侧肺下界位于肩胛下角第10肋间，右侧呼吸动度为5厘米，左侧为6厘米。

听诊：

两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1厘米，搏动范围约1.5厘米。

触诊：

心尖搏动范围同视诊，未闻及震颤及心包摩擦感。

听诊：

心浊音界如下所示

右侧 肋间 左侧

2 II 2

2 III 3.5

3 IV 5

V 9

左锁骨中线距前正中线9cm。

听诊：

心率84次/分，心音有力,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

挠动脉：

脉律90次/分，节律整齐，未触及奇脉。

周围血管征：

无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。

腹部：

视诊：

腹部平坦、对称，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕，腹部无隆起。

触诊：

腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包快、液波震颤。

肝脏：

肝肋下未触及，剑突刚触及，质软、光滑、无压痛。

胆囊：

胆囊未触及，无压痛，墨菲氏征阴性。

脾脏：

肋下未触及，质软，无压痛。

肾脏：

双肾未触及，肾区无叩痛。

膀胱：

膀胱充盈，输尿管无压痛。

叩诊：

肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，无移动性浊音。

双肾无叩痛。

听诊：

肠鸣音4次/分，无亢进，未闻及血管杂音及振水音。

肛门:

无脱肛、肛裂及痔核。

，

外生殖器:

无畸形，无异常分泌物。

脊柱：

生理弯曲存在，无畸形，无侧凸及后凸，活动正常，椎间隙及椎旁无压痛及叩击痛。

骨盆挤压分离试验阴性。

四肢：

四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。

神经反射:

腹壁反射存在，双侧跟腱、膝腱、肱二头肌、肱三头肌反射存在。

Hoffmann征、Babinki征、Oppenheim征、Kenig征、

Brudzinski征阴性。

外科情况：

神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自动体位。

全身皮肤黏膜未见皮损出血和瘀斑，右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛，未触及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。

腹部未见异常，四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。

辅助检查：

1、实验室检查

（1）血常规：

RBC3.82x109/L，HGB235g/L,WBC10.21X109/L,N78.9%,L10.4%,PLT207X109/L。

（2）尿常规：

镜检未见异常。

（3）粪常规：

未见异常。

（4）肝功：

大致正常。

2、X线检查示：

右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。

3、上腹CT：

肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。

护理问题及分析：

1、疼痛相关因素：

与骨折有关。

2、知识缺乏相关因素：

与缺乏疾病相关知识有关。

3、焦虑 相关因素:

与担心疾病预后有关。

4、气体交换受损 相关因素：

与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。

5、潜在的并发症：

肺部和胸腔感染。

6、自理能力下降 相关因素：

与疼痛和活动受限有关。

刘亚平

2011年9月11日

护理病程记录

姓名：

苟能成床号：

5床 诊断：

右侧第9、10肋骨骨折

住院号：

日期 时间 病情观察及护理措施 签名

２８／５10pm以“摔伤后有胸部疼痛7小时”之主 刘亚平

诉入院。

刘亚平

P疼痛/焦虑 刘亚平

I1、住患者取健侧卧位或半坐卧位。

刘亚平

2、遵医嘱给予宽胶布外固定。

刘亚平

3、疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服 刘亚平

4、病人咳痰时，指导病人用双手按刘亚平

压患侧胸壁，以减轻疼痛。

刘亚平

5、介绍主管医生、责任护士、病区环刘亚平 境，做好用药指导，协助病人适刘亚平

应病人角色。

刘亚平

6、与患者加强沟通，做好患者的

心理护理，尽量满足病人的需 刘亚平

求，减轻病人的焦虑。

刘亚平

３０／５　　　４pm O病人自诉疼痛减轻，焦虑减轻。

刘亚平

２９／５　　　10amP气体交换受损 刘亚平

I1、保持呼吸道通畅，鼓励病人咳 刘亚平

出分泌物。

刘亚平2、必要时遵医嘱给予吸氧。

刘亚平

3、病人咳嗽、咳痰时，指导病刘亚平

人用双手按压患侧胸壁，以刘亚平

减轻疼痛。

刘亚平

３０／５ 5pmO患者无缺氧表现。

刘亚平

２９／５11amP知识缺乏 刘亚平

I1、向患者解释使用宽胶布外固定 刘亚平

的重要性，解除病人顾虑，使刘亚平

其安心接受治疗。

刘亚平

2、向病人介绍有关疾病知识、临床 刘亚平

表现及预后。

刘亚平

3、向病人及家属介绍所用药物的 刘亚平

名称、用法、用量及副作用。

刘亚平

4、指导病人有效的深呼吸和咳嗽。

刘亚平

３１／５　　　4pmO患者及家属能讲出有关疾病知识 刘亚平

和药物知识。

刘亚平

３１／５ 4pm P自理能力下降 刘亚平

I1、协助病人做日常活动。

刘亚平

2、随时留意病人是否需要帮助。

刘亚平

3、指导病人有效的咳嗽、咯痰。

刘亚平

１／６ ９amO患者愿意接受帮助和指导。

刘亚平

１／６ 3pmP潜在的并发症:

肺部和胸腔感染 刘亚平I1、密切观察体温，若体温超过38.5刘亚平

摄氏度，应通知医生及时处理。

刘亚平

2、鼓励并协助病人有效咳嗽、咯刘亚平

痰。

刘亚平

3、遵医嘱合理使用抗菌药。

刘亚平

4、加强营养，增强机体抵抗力。

刘亚平

９／６ 4pmO患者住院期间未发生肺部和胸腔感刘亚平

染。

刘亚平

护理计划

护理诊断/问题：

1、疼痛相关因素：

与骨折有关。

2、知识缺乏相关因素：

与缺乏疾病相关知识有关。

3、焦虑 相关因素:

与担心疾病预后有关。

4、气体交换受损 相关因素：

与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。

5、潜在的并发症：

肺部和胸腔感染。

6、自理能力下降 相关因素：

与疼痛和活动受限有关。

护理措施：

1、疼痛、焦虑的护理措施：

（1）住患者取健侧卧位或半坐卧位。

（2）、遵医嘱给予宽胶布外固定。

（3）疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服。

（4）病人咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。

（5）介绍主管医生、责任护士病区环境，做好用药指导，协助病人适应病人角色。

（6）、与患者加强沟通，做好患者的心理护理，尽量满足病人的需

求，减轻病人的焦虑。

2、知识缺乏的护理措施

（1）向患者解释使用宽胶布外固定的重要性，解除病人顾虑，使

其安心接受治疗。

（2）向病人介绍有疾病知识、临床表现及预后。

（3）向病人及家属介绍所用药物的名称、用法、用量及副作用

（4）、指导病人有效的深呼吸和咳嗽

3、气体交换受损的护理措施

（1）保持呼吸道通畅，鼓励病人咳出分泌物。

（2）必要时遵医嘱给予吸氧。

（3病人咳嗽、咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。

4、自理能力下降的护理措施

（1）协助病人做日常活动。

（2）随时留意病人是否需要帮助。

（3）指导病人有效的咳嗽、咯痰。

5、预防并发症的发生

（1）密切观察体温，若体温超过38.5摄氏度，应通知医生及时处理。

（2）鼓励并协助病人有效咳嗽、咯痰。

（3）遵医嘱合理使用抗菌