毕业实习护理病历(3).doc

1、毕业实习护理病历姓名：苟能成 性别：男 年龄：36岁 籍贯：陕西商州民族：汉族 职业 :农民 婚否：已婚联系人：苟建军 关系: 父子 住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地 永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地入院日期：2010年5月28日急诊入院时间：10pm病历记录日期：2010年5月28日记录时间：11pm病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主管医生：祝传智1主要疾病的病因诊断：右侧第9、10肋骨骨折病理解剖诊断:骨折病理生理诊断:骨折 2、次要疾病的病因诊断： 病理解剖诊断: 病理生理诊断:入院原因主诉：摔伤致右胸部疼痛7小时。现病史：患者于

2、7小时前不幸从34米高建筑工地的工架上摔下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。门诊CT上腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。拍胸片和立位腹平片示右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。给予消肿止痛，防止感染、留观等治疗。现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右9、10肋骨骨折”收入院。受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过敏史。生于原籍，

3、无外地疫区久居史。无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。体格检查T36.5C,P84次/分 ，R20次分，BP100/70mmHg.一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性可。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。头部及其他器官头颅：头颅无畸形，无压痛及包快，头发无干枯、色泽好。眼：眉毛对称无脱落，未见倒睫，眼球对称，无斜视，无震

4、颤，活动自如。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无云翳、白斑，双侧瞳孔等大正圆，直径约3毫米，对光反应灵敏。耳：耳廓对称无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳头区无压痛，听力正常。鼻：鼻通气良好，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，各鼻副窦区无压痛，未见分泌物及出血。口：口唇无发绀、无苍白，舌质红，舌苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，无龋齿和义齿，牙龈无红肿，咽不红，扁桃体不大，声音无嘶哑。颈部:颈软、无抵抗，两侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。肺脏：视诊：胸式呼吸，右侧呼吸动度减弱，左侧正常，肋间隙无增宽。触诊：双侧语颤正常，右胸腋前线与腋后线810肋

5、处大片触痛，未触皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺界位于锁骨上第6肋间，腋中线第8肋间和肩胛下角第9肋间，左侧肺下界位于肩胛下角第10肋间，右侧呼吸动度为5厘米，左侧为6厘米。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1厘米，搏动范围约1.5厘米。触诊：心尖搏动范围同视诊，未闻及震颤及心包摩擦感。听诊：心浊音界如下所示右侧肋间左侧2II22III3.53IV5V9左锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率84次/分，心音有力,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。挠动脉：脉律90次/分，节律整齐，未

6、触及奇脉。 周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏 动。 腹部：视诊：腹部平坦、对称，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕，腹部无隆起。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包快、液波震颤。肝脏：肝肋下未触及，剑突刚触及，质软、光滑、无压痛。胆囊：胆囊未触及，无压痛，墨菲氏征阴性。脾脏：肋下未触及，质软，无压痛。肾脏：双肾未触及，肾区无叩痛。膀胱：膀胱充盈，输尿管无压痛。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，无移动性浊音。双肾无叩痛。听诊：肠鸣音4次/分，无亢进，未闻及血管杂音及振水音。肛门:无脱肛、肛裂及痔核。，外生殖器:无畸形，无异常分泌物。

7、脊柱：生理弯曲存在，无畸形，无侧凸及后凸，活动正常，椎间隙及椎旁无压痛及叩击痛。骨盆挤压分离试验阴性。四肢：四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。神经反射:腹壁反射存在，双侧跟腱、膝腱、肱二头肌、肱三头肌反射存在。Hoffmann征、Babinki征、Oppenheim征、Kenig征、Brudzinski征阴性。外科情况：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自动体位。全身皮肤黏膜未见皮损出血和瘀斑，右胸腋前线与腋后线810肋处大片触痛，未触及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。腹部未见异常，四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。辅助检查：1、实验室检查(1)血常规：RBC3.82x109/L，HGB

8、235g/L,WBC10.21X109/L,N78.9%,L10.4%,PLT207X109/L。（2）尿常规：镜检未见异常。（3）粪常规：未见异常。（4）肝功：大致正常。2、X线检查示：右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。3、上腹CT：肝、胆、 胰、脾、双肾未见异常。护理问题及分析： 1、疼痛 相关因素：与骨折有关。 2、知识缺乏 相关因素：与缺乏疾病相关知识有关。3、焦虑相关因素:与担心疾病预后有关。4、气体交换受损相关因素：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。5、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。6、自理能力下降相关因素：与疼痛和活动受限有关。刘亚平 2011年9月11 日 护理病程记录姓

9、名：苟能成 床号：5床 诊断：右侧第9、10肋骨骨折住院号：日期时间病情观察及护理措施签名 10pm 以“摔伤后有胸部疼痛7小时”之主刘亚平诉入院。刘亚平P疼痛/焦虑刘亚平I1、住患者取健侧卧位或半坐卧位。刘亚平2、遵医嘱给予宽胶布外固定。刘亚平3、疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服刘亚平4、病人咳痰时，指导病人用双手按 刘亚平压患侧胸壁，以减轻疼痛。刘亚平5、介绍主管医生、责任护士、病区环刘亚平境，做好用药指导，协助病人适 刘亚平应病人角色。刘亚平6、与患者加强沟通，做好患者的心理护理，尽量满足病人的需刘亚平求，减轻病人的焦虑。刘亚平pmO病人自诉疼痛减轻，焦虑减轻。刘亚平10am P气体交换受损

10、刘亚平I1、保持呼吸道通畅，鼓励病人咳刘亚平出分泌物。刘亚平 2、必要时遵医嘱给予吸氧。 刘亚平3、病人咳嗽、咳痰时，指导病 刘亚平人用双手按压患侧胸壁，以 刘亚平减轻疼痛。刘亚平5pm O患者无缺氧表现。刘亚平 11am P知识缺乏刘亚平I1、向患者解释使用宽胶布外固定刘亚平的重要性，解除病人顾虑，使 刘亚平其安心接受治疗。刘亚平2、向病人介绍有关疾病知识、临床刘亚平表现及预后。刘亚平3、向病人及家属介绍所用药物的刘亚平名称、用法、用量及副作用。刘亚平4、指导病人有效的深呼吸和咳嗽。刘亚平 4pm O患者及家属能讲出有关疾病知识刘亚平和药物知识。刘亚平4pmP自理能力下降刘亚平I1、协助病人

11、做日常活动。刘亚平2、随时留意病人是否需要帮助。刘亚平3、指导病人有效的咳嗽、咯痰。刘亚平am O患者愿意接受帮助和指导。刘亚平3pm P潜在的并发症:肺部和胸腔感染刘亚平 I1、密切观察体温，若体温超过38.5 刘亚平摄氏度，应通知医生及时处理。刘亚平2、鼓励并协助病人有效咳嗽、咯 刘亚平痰。刘亚平 3、遵医嘱合理使用抗菌药。 刘亚平 4、加强营养，增强机体抵抗力。 刘亚平 4pm O患者住院期间未发生肺部和胸腔感 刘亚平 染。 刘亚平护理计划护理诊断/问题： 1、疼痛 相关因素：与骨折有关。 2、知识缺乏 相关因素：与缺乏疾病相关知识有关。3、焦虑相关因素:与担心疾病预后有关。4、气体交换

12、受损相关因素：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。5、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。6、自理能力下降相关因素：与疼痛和活动受限有关。护理措施：1、疼痛、焦虑的护理措施：（1）住患者取健侧卧位或半坐卧位。（2）、遵医嘱给予宽胶布外固定。 (3)疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服。(4)病人咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。(5)介绍主管医生、责任护士病区环境，做好用药指导，协助病人适应病人角色。(6)、与患者加强沟通，做好患者的心理护理，尽量满足病人的需求，减轻病人的焦虑。2、知识缺乏的护理措施 （1）向患者解释使用宽胶布外固定的重要性，解除病人顾虑，使其安心接受治疗。（2）向病人介绍有疾病知识、临床表现及预后。（3）向病人及家属介绍所用药物的名称、用法、用量及副作用（4）、指导病人有效的深呼吸和咳嗽3、气体交换受损的护理措施（1）保持呼吸道通畅，鼓励病人咳出分泌物。（2）必要时遵医嘱给予吸氧。（3病人咳嗽、咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。4、自理能力下降的护理措施（1）协助病人做日常活动。（2）随时留意病人是否需要帮助。（3）指导病人有效的咳嗽、咯痰。5、预防并发症的发生（1）密切观察体温，若体温超过38.5摄氏度，应通知医生及时处理。（2）鼓励并协助病人有效咳嗽、咯痰。（3）遵医嘱合理使用抗菌