二级中西医结合医院评审标准版文档格式.docx

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第三章临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定,合理设置临床科室,医院与科室命名规范。

二、参照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》与中医医院临床科室建设与管理指南得相关要求,加强科室建设与管理。

三、中医类别执业医师与经过2年以上中医药知识与技能系统培训得临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医或中西医结合理念与思维,得到患者认同。

四、住院诊疗行为规范,优势病种以中西医结合治疗为主。

五、积极采用中西医结合方法,提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力与急危重症得抢救能力,建立双向转诊机制。

六、医院加强康复能力建设,提供有中西医结合特色得康复服务。

七、开展临床路径管理工作,定期对临床路径实施情况进行分析,不断完善与改进。

八、合理配置、应用中医诊疗设备。

九、积极开展中医综合治疗,广泛、合理应用中医医疗技术。

十、研制与使用一定数量得医疗机构中药制剂;

中药饮片与中成药使用达到要求。

第四章重点专科建设

一、地市级以上中医、中西医结合重点专科达到一定数量,专科床位、设备、人员、技术与业务等达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划与发挥中医药或中西医结合特色优势及提高临床疗效得具体措施。

确定得优势病种应具有明显得中医药或中西医结合特色优势。

三、中医类别执业医师或经过2年以上中医药知识与技能系统培训得临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念与思维,中医、中西医结合优势病种服务量逐年增加。

四、住院诊疗行为规范,优势病种以中医或中西医结合治疗为主。

充分利用中医技术方法与现代科学技术,提高常见病、多发病得诊疗能力。

五、开展中医、中西医结合临床路径管理工作,定期对临床路径实施情况进行分析,不断完善与改进。

六、开展本专科临床经验整理与应用,加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作,培养专科学术继承人。

七、积极应用专科中医技术与现代医疗技术,研制与使用专科中药制剂。

第五章中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价与指导,合理遴选医疗机构内使用得中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、医院中药饮片管理规范,采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。

四、加强中药饮片处方管理,建立中药饮片处方点评制度并落实。

五、加强医疗机构中药制剂管理。

六、积极开展个体化特色中药服务,挖掘整理特色中药疗法与传统中药加工方法,并推广使用。

七、临床药师参与中药药物治疗,促进安全与合理用药。

第六章中医护理

一、护理管理组织体系健全,中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。

二、加强中医护理队伍建设,中医护理人员配置合理。

三、积极开展辨证施护与中医特色护理,提供具有中医药特色得健康教育与康复指导。

四、积极运用中医护理技术,应用人次逐年上升。

五、开展中医护理质量评价,并持续改进。

第七章文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系,形成富含中医药文化特色得服务文化与管理文化。

四、加强医患沟通,构建与谐医患关系。

五、参照中医医院环境形象建设范例,开展中西医结合医院环境形象体系建设。

第八章“治未病”服务

一、医院为发展治未病服务提供支撑。

二、治未病科功能定位准确。

三、治未病科基本条件满足业务需求。

四、按照要求规范提供治未病服务。

五、积极开展中医健康宣教,为下级医院提供技术指导。

第二部分综合服务功能

第一章基本要求与医院服务

一、医院设置、功能与任务

（一）坚持公立医院公益性,把社会效益放在首位,履行相应得社会责任与义务。

（二）医院得功能、任务与定位明确,符合区域卫生规划与医疗机构设置规划要求,保持适度规模,医院编制及实有床位数均≥100张,科室设置、每床建筑面积、人员配备与设备、设施符合《二级中西医结合医院基本标准》。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境,提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施,支持医务人员从事晚间门诊与节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范,急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益,加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟得决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共与国传染病防治法》与《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病得发现、救治、报告、预防等任务,主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析,持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定得应急预案,认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用得要求,承担突发公共事件得医疗救援与突发公共卫生事件防控工作。

（三）有医院应急工作领导小组,建立应急队伍,落实责任,建立并不断完善医院应急管理得机制。

（四）明确医院需要应对得主要突发事件策略,建立医院得应急指挥系统,制定与完善各类应急预案,提高快速反应能力。

（五）开展应急培训与演练,提高各级、各类人员得应急素质与医院得整体应急能力。

四、临床教学及科研

（一）承担政府分配得培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药及中西医结合人才得指令性任务,制定相关得制度、培训方案,并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生得中医、中西医结合临床教学与实习,承担本地区以全科医生为重点得中医、中西医结合医师培养任务。

（三）开展中医药、中西医结合继续教育与师承教育工作,有具体规划、实施方案,提供培训条件及资金支持。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作得制度与办法,开展与本区域常见病、多发病相关得临床研究与临床经验总结研

究等,并提供适当得经费、条件与设施。

第二章患者安全

一、确立查对制度,识别患者身份。

二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通得程序、步骤。

三、确立手术安全核查管理制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

四、有临床“危急值”管理制度,妥善处理医疗安全（不良）事件。

五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件与压疮发生。

六、有医院感染风险防范机制,保障患者安全。

第三章医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）健全医疗质量管理与控制体系,按照《医疗质量管理办法》等相关要求,细化并严格遵守18项医疗质量与医疗安全核心制度,院长为医疗质量管理第一责任人,切实履行医疗质量管理与持续改进得领导与决策职能。

（二）合理设置医院质量管理组织,定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。

（三）有医疗质量管理与持续改进方案;

有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。

医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理与持续改进方案,承担指导、检查、考核与评价医疗质量管理工作。

（四）建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南;

有医疗技术（包括限制临床应用得医疗技术、重点医疗技术与新技术、新项目）管理制度;

设立专门得医疗质量管理部门,负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管,并建立多部门医疗质量管理协调机制。

（五）科室负责人为科室质量与安全第一责任人。

科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训,具有相关质量管理技能,开展质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）医院提供与功能与任务相适应得医疗技术服务,符合法律、法规、部门规章与行业规范得要求,符合医学伦理原则,技术应用安全、有效。

（二）有医疗技术管理制度,医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。

不应用未经批准或已经废止与淘汰得技术。

（三）制定医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案,并组织实施。

对新开展医疗技术得安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理与评价,及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

（四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作得卫生专业技术人员实行“授权”管理,定期进行技术能力与质量绩效得评价。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1、临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务。

2、有实验室安全流程,制度及相应得标准操作流程,遵照实施并记录。

3、由具备临床检验专业资质得人员进行检验质量控制活动,解释检查结果。

4、检验报告及时、准确、规范,严格审核制度。

5、实验室与临床建立有效得沟通方式与途径,保证临床咨询及时受理与处理,为临床医师提供合理使用实验室信息得服务。

6、开展室内质控,参加室间质评;

对床旁检验项目按规定进行严格比对与质量控制。

（二）医学影像质量管理

1、医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》,服务项目满足临床诊疗需要,提供24小时急诊影像服务。

2、建立规章制度,落实岗位职责,执行技术操作规范,提供规范服务,保护患者隐私;

实行质量控制,定期进行图像质量评价。

3、提供规范得医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度与重点病例随访与反馈制度。

4、制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度,遵照实施并记录。

四、其她科室质量管理

（一）手术治疗管理

1、实行手术医师资格准入制度与手术分级授权管理制度,建立定期手术医师资格与能力评价与再授权得机制。

2、实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范,制订诊疗与手术方案并记录在病历中。

3、患者手术前得知情同意包括术前诊断、手术目得与风险、高值耗材得使用与选择,以及其她可选择得诊疗方法等。

4、医院有重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时安全。

5、手术预防性抗菌药物应用得选择与使用时机符合规范。

有手术抗菌药物应用管理制度,预防使用抗菌药物规范。

6、手术得全过程与术后注意事项及时、准确地记录在病历中;

手术得离体组织应做病理学检查,明确术后诊断;

手术后并发症得风险评估与预防措施到位。

7、有质量与安全管理小组,定期分析影响围手术期质量与安全管理因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症”等医院管理评价指标,实施管理与评价,改进手术质量与安全。

（二）麻醉治疗管理

1、有麻醉医师资格分级授权管理制度与规范及定期能力评价与再授权得机制,麻醉人员配备合理。

2、实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划、方案,风险评估结果记录在病历中。

3、履行患者麻醉前得知情同意（包括治疗风险、优点及其她可能得选择）。

4、执行手术安全核查,实施麻醉操作得全过程记录于病历、麻醉单中。

5、有麻醉后复苏室,管理措施到位,实施规范得全程监测,记录麻醉后患者得恢复状态,防范麻醉并发症得措施到位。

6、建立术后镇痛治