《食品经营许可证》变更申请书填写范本.docx
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《食品经营许可证》变更申请书填写范本
附件2.2填写范本
NO：
《食品经营许可证》变更申请书
经营者名称（盖章或签字）：
贵港市港北区张三糖果店
申请日期：
2016年12月1日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应
承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并
对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，
应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表
（委托代理人）签字（盖章）。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
1
填报说明
1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2.按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社
会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团
体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
3.填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，
住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
4.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量
安全负责人。
5.对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。
6.经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。
7.变更的适用范围：
主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更
许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中
进行变更。
2
附申报资料
资料名称
1.《食品经营许可证》变更申请书；
2.《食品经营许可证》正本、副本；
3.与变更食品经营许可事项有关的其他材料；
4.申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以
及委托代理人的身份证明；
3
《食品经营许可证》变更申请表
许可证编号
经营场所
项目
经营者
名称
社会信用代码（身份证号码）
住所
主体业态
**********
***市****路***号
原许可事项申请变更为
张三糖果店
12345678901234
广西省（区/市）贵港市（区/州/盟）港北县**乡（镇/广西省（区/市）贵港市（区/州/盟）港北县**乡（镇/
街道）**村（路/弄）123456门牌号码街道）**村（路/弄）123456门牌号码
1.□食品销售经营者
食品批发商□商场超市□食杂店□
便利店□食品贸易商□
食品自动售货销售商□网络食品销售商□
冷冻（藏）仓库食品销售商□其他
2.□餐饮服务经营者
3.□单位食堂
学校食堂□托幼机构食堂□职工
食堂□工地食堂□
其他食堂□
备注：
（1）是否含网络经营：
□是，□否；如开展
网络经营，请填写：
网站地
址，并上传网站截图；如开
展网络经营，是否同时具有实体门店：
□
是，□否。
4
（2）中央厨房□是，□否。
（3）集体用餐配送单位□是，□否。
（4）.经营场所是否在食品集中交易市场内：
□是，□否。
√预包装食品销售
1.□
√
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）
销售
预包装食品（不含冷藏冷冻食品）
销售
2.□散装食品销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销
售
3.□特殊食品销售□保健食品销售
经营项目□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售
8.□糕点类食品制售
9.□自制饮品制售
10.□其他类食品制售
备注：
如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：
□是，□否；
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：
1.□√预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销
售
√
□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）
销售
2.□√散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销
售
3.□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售
4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售
8.□糕点类食品制售
9.□自制饮品制售
10.□其他类食品制售
备注：
如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：
□是，□否；
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：
5
□是，□否；□是，□否；
如申请预包装食品销售，是否含酒类销售：
如申请预包装食品销售，是否含酒类销售：
□是，□否。
□是，□否。
√
省（区/市）
市（区/州/
仓库地址是否变更：
□是，□否；如变更，新地址为：
其它相关
盟）
县
业务
乡（镇/街道）
村（路/弄）
门牌号码。
有效期至
年
月
日
是否申请延续：
□是，否
经济性质：
个体工商户
其他信息邮政编码：
537100
E-mail：
***
保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：
张三指定代表或委托代理人签字：
孙五
2016年12月1日2016年12月1日
6
法定代表人（负责人）变更情况登记表
项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况
姓名张三
性别男
民族汉
户籍登记住址南宁市青秀区****
证件类型身份证
证件号12345678901234
职务经理
任免单位张三糖果店
联系电话123456789
法定代表人（负责人）签字：
张三2016年12月1日
备注：
食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公
章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
张三
2016年12月1日
7
（身份证件复印件粘贴处）
8
食品安全专业技术人员、管理人员
变更情况登记表
原食品安全专业技术人员、管理人员情况
人员类型
姓
名
性
民
户籍登记住
证件
证件号
职
务
联系电话
别
族
址
类型
南宁市青秀
居民
456789123222
售货员
王飞
男
汉
身份
无
123456
区***
证
323
申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况
人员类型
姓
名
性
民
户籍登记住
证件
证件号
职
务
联系电话
别
族
址
类型
售货员
李胜
男
汉
南宁市江南
身份
456789123459
无
654321
区***
证070
9
食品安全设施设备变更情况登记表
原食品安全设施设备情况
设备名称数量位置备注
无变更
申请变更食品安全设施设备情况
设备名称数量位置备注
10
委托书
兹委托
孙五
（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理
（名称）
张三
的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
√
同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
1、□
√
同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
2、□
√
同意□不同意修改有关表格的填写错误；
3、□
√
同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
4、□
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
无
委托的期限：
自2016
年
12月1
日至2016
年
3月30
日
委托代理人签字：
孙五
委托代理人联系方式：
固定电话
0771-123456
移动电话
123456789
委托人签字或加盖公章：
张三
2016年12月1日
备注：
1、委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或
盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
11
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）
12
《食品经营许可证》变更审核意见表
许可证编号
经营场所省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码
□经营者名称□社会信用代码（身份证号码）□法定代表人（负责人）□住所□
变更项目仓库地址□主体业态□经营项目□食品安全管理人员□食品安全设施设
备
经营者名称
法定代表人
（负责人）
住所省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码
仓库地址省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码
主体业态
经营项目
是否举行听证□是□否听证举行日期
听证结论
是否现场核查
□是□否
现场核查日期
现场核查
核查结论
负责人
受理意见
受理人员签字：
年月日
13
审查意见
审查人员签字：
年月日
核准意见
审核人员签字：
审批人员签字：
年月日年月日
日常监督管理机
构
日常监督管理人
员
备注
14
核发《食品经营许可证》变更情况登记表
发证人员签字发证日期年月日
领取许可证情况
领取人签字（盖章）：
年月日
领取人身份证明复印件粘贴处
备注
15
升级会员 