北京市口腔专业门急诊病历考核评价实施细则.docx
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北京市口腔专业门急诊病历考核评价实施细则
北京市口腔专业门(急)诊病历考核评价实施细则
一.检查项目:
检查分值(减分值)总分100分
二.结果评价:
甲级病历≥90分;乙级病历75~89.90分;丙级病历<75分;甲级病历率≥90%
检查项目
检查要求和内容
考核和评价方法
分值
实得分
减分理由
病历书写
要求
(5分)
病历书写字体工整,页面整洁,无自创字,错别字,无严重涂改。
字体潦草(可辨认)扣1分;错别字,自创字每字扣0.2分。
1
病历描述语言通顺,运用术语正确,绘图标记正确。
不通顺、不正确者减1分。
1
病历附页必须有姓名、病历号、科别及就诊日期及页数。
缺一项减0.4分。
2
主诉牙(主诉病)的首诊均按初诊要求书写病历,复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗;初诊及复诊的病历内容均应当包括就诊时间和科别。
首诊未按初诊要求书写减1分,复诊未记录主诉病的前次治疗效果减1分。
1
发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。
更正笔误用双线划在错字上,审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名。
违规修改扣5分。
5
病历首页
(5分)
1.门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
缺一项,减0.2分。
3
2.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
未填写扣2分。
2
主诉
(15分)
方式一:
病变部位+主要症状+发病时间(或病程日期)。
未写主诉减15分,每缺一项减5分。
15
方式二:
部分主诉牙可不含症状和发病时间(如要求修复缺失牙或拔除X牙等)。
未写主诉减15分,未写部位减8分。
15
复诊:
主诉牙或主诉病写明治疗后自觉症状。
未写主诉减15分,未写部位减8分。
15
现病史
(15分)
主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
无记录减15分,缺一项减3分,一处描述不正确减1分。
15
既往史、个人史、家族史、全身情况(5分)
正确记录患者陈述。
必要时记录家属陈述。
无记录减5分,缺一项减1分,某项记录错误减2分。
5
无特殊陈述时,可记录“无特殊陈述”。
无记录减5分。
5
复诊病历可省略。
检查
(15分)
牙体牙髓病专业、儿童口腔专业
龋齿、牙髓及根尖周病
描述不正确减6分,主要缺项减2分,一般缺项减1分。
未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减1分。
主诉牙无记录减15分。
15
描述不正确减6分,主要缺项减2分,一般缺项减1分。
6
非主诉牙未记录或描述不正确减3分,缺一项减1分。
未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减1分。
3
描述不正确扣1分。
非主诉牙未记录或描述不正确减3分,缺一项减1分。
3
未记录减2分,描述不正确减1分。
描述不正确扣1分。
1
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
未记录减2分,描述不正确减1分。
2
复诊:
记录主诉牙(主诉病)本次检查所见。
相关检查项目应有记录。
检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
未记录减15分,描述不正确减8分,主要缺项减4分,一般项目减1分,辅助检查同上。
15
检查
(15分)
牙周病专业
正确记录牙周专业阳性或阴性所见:
口腔卫生状况、软垢、牙龈组织变化、牙龈出血、牙石、牙周袋深度、牙齿松动度及咬合情况、牙列缺损情况等。
无记录减15分。
15
描述不正确减6分,主要缺项减2分,一般缺项减1分。
6
正确记录X线片及其他辅助检查所见。
未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减1分。
4
正确记录其他口内、口外、修复科、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
未记录减2分,描述不正确减1分。
3
复诊:
记录上次治疗后反应及本次检查所见。
未记录减15分,描述不正确减8分,主要缺项减4分,一般项目减1分,辅助检查同上。
15
检查
(15分)
黏膜病专业
正确记录黏膜专业所见。
黏膜组织的病损部位、大小及相关的临床特征。
无记录减15分。
15
描述不正确减8分,主要缺项减4分,一般缺项减1分。
8
与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。
描述不正确减3分,缺项减1分。
3
正确记录必要的辅助检查及特殊检查,必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
未记录减4分,某项描述不正确或缺某一项减1分。
4
复诊:
记录上次治疗后反应及本次检查所见。
未记录减15分,描述不正确减8分,主要缺项减4分,一般项目减1分,辅助检查同上。
15
检查
(15分)
口腔颌面外科专业
记录需拔除的主诉牙阳性所见。
记录需拔除的主诉牙情况:
牙齿松动度、龋坏、牙周表现、外伤所见及阻生埋伏情况。
未记录减15分,描述不正确减8分,主要缺项减4分,一般项目减1分,辅助检查同上。
15
正确记录非相关主诉牙和相对牙列的的外科阳性所见。
无记录减15分,某项描述不正确减6分,缺项减1分。
15
记录本次就诊主诉口腔颌面外伤阳性所见。
记录伤位、伤情、失血量、意识状态及全身情况。
紧急伤员需记录生命体征。
未记录或描述不正确减3分,缺一项减1分。
3
记录本次就诊主诉肿瘤、炎症、关节疾患阳性所见。
记录口腔颌面部软、硬组织的阳性所见,淋巴结表现及全身一般情况。
张口度、开口型、面颈部及咀嚼肌、关节压痛点、关节弹响、咬合功能等。
无记录减15分,某项描述不正确减6分,缺项减1分。
15
正确记录必须做的影像学、检验、病理等辅助检查和特殊检查。
未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减1分。
3
记录外科其他专业阳性所见。
未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减1分。
3
复诊:
记录上次治疗后反应本次检查所见。
未记录减15分,描述不正确减8分,主要缺项减4分,一般项目减1分,辅助检查同上。
15
检查(15分)详细记录口腔正畸专科病案检查内容(不含关节病正畸、外科正畸及牙周病正畸)
完成病历首页的正常程序书写。
未填写扣1分。
1
正确描述正畸专业所见。
姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高、体重、病案号、记存号、X线号、医师开始治疗日期。
无记录减15分。
缺一项减0.4分,描述不正确减1分。
1
正确填写并记录口腔一般情况。
缺一项扣0.2分,描述不正确扣1分。
1
正确记录咬合关系:
前牙及磨牙覆合、覆盖关系,牙列拥挤或稀疏、错位牙、上下颌中线偏斜情况。
未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减1分。
3
正确记录面型情况:
直面型、突面型、凹面型、面部不对称等。
未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减1分。
3
正确记录颞下颌关节情况:
张口度、开口型、弹响及杂音等。
未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减1分。
3
无阳性所见记录
(一)。
无记录减15分。
15
正确描述和记录X线所见。
未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减1分。
3
复诊:
详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
未记录减15分,描述不正确减8分,主要缺项减4分,一般项目减1分,辅助检查同上。
15
检查
(15分)
修复专业
类型一:
正确记录牙体缺损所见:
牙位及牙体缺损、治疗情况、松动度、牙龈、牙周袋、咬合关系及牙体色度。
无记录减15分。
描述不正确减6分,主要缺项减2分,一般缺项减1分。
6
类型二:
正确记录牙列缺损所见:
缺损部位、数目、缺失区牙槽骨情况、基牙位置及健康情况、形态、咬合关系及牙体色度、余牙健康情况。
无记录减15分。
描述不正确减6分,主要缺项减2分,一般缺项减1分。
6
类型三:
正确记录牙列缺失所见:
牙槽骨情况、黏膜、拔牙创及骨尖骨嵴,垂直距离、颞颌关节、系带附丽及口腔黏膜情况等。
无记录减15分。
描述不正确减6分,主要缺项减2分,一般缺项减1分。
6
正确记录颌关系:
正常、深覆合、深覆盖、对刃、反、锁、偏斜等。
未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减1分。
3
正确记录和描述X线片所见:
龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充情况等。
未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减1分。
3
正确记录非主诉牙(非主诉病)涉及义齿修复的主要阳性所见。
未记录或描述不正确减3分,一般缺项减1分。
3
正确记录其他口腔专业重要的阳性所见。
未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减1分。
3
复诊:
正确记录上次治疗后患者主诉修复存在的问题、修复体形态、固位、边缘伸展及密合度、衔接关系、咬合、美观及修复效果的检查所见。
未记录减15分,描述不正确减8分,主要缺项减4分,一般项目减1分,辅助检查同上。
15
检查
(15分)
种植专业
记录开口型、开口度;颞颌关节弹响。
未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减1分。
3
正确记录牙列缺损所见:
缺损部位、数目、缺失区牙槽骨情况、邻牙的健康情况及形态、咬合关系及牙体色度、余牙健康情况;缺牙间隙的高度和宽度;牙龈乳头的高度及丰满度;附着龈的量。
未记录减6分,某项描述不正确或缺某一项减1分。
6
记录前牙缺失情况;笑线的高度(高、中、低);牙龈生物型(厚、中、薄);邻牙牙冠的形状、牙槽嵴高度(到接触点的距离)。
未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减1分。
3
正确描述和记录X线片所见:
缺牙处牙槽骨的密度、长度、高度和宽度;上颌窦底的位置;下颌管的位置。
未记录减3分,某项描述不正确或缺某一项减1分。
3
诊断
(15分)
诊断依据充分、诊断名称正确。
主诉牙(主诉病)的诊断。
诊断缺如或诊断错误减15分,诊断不全减5分,诊断名称书写不准确减5分。
15
其它与主诉相关口腔疾患的诊断。
明显存在其它与主诉相关疾患,但诊断缺如减5分。
5
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
无记录减15分,未注明待查的倾向性意见减5分。
15
三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作记录。
未及时请上级医师会诊减5分。
5
慢性病患者年内必须注明一次诊断意见。
年内未注明诊断意见减15分;诊断缺如或诊断错误减15分;诊断不全减5分。
15
处置
(15分)
治疗设计
类型一:
正确记录主诉牙(主诉病)的治疗计划,及非主诉牙(非主诉病)的治疗指导原则,并告知病人。
治疗计划合理,必要时附以图示。
治疗计划空缺扣6分,无治疗指导原则减2分。
治疗计划不合理减6分,设计或图示错误减6分。
6
类型二:
正畸科治疗计划应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的,活动矫治器设计图示、日期、签名。
无治疗计划减6分,不合理减4分,错误减6分,缺一项减1分。
6
类型三:
种植治疗计划应记录种植位点或牙位、种植时机(即刻、早期、延期);是否附加手术(同期、分期);手术种类(GBR、上颌窦底提升、外置式植骨、骨劈开、骨挤压、牙槽骨牵张、下颌神经管移位、牙龈成形术);修复方式。
无治疗计划减6分,不合理减4分,错误减6分,缺一项减1分。
6
类型四:
专科病历中记录治疗计划。
无治疗计划减6分,错误减6分,不合理减4分。
6
知情同意
治疗设计应当告知患者或亲属,并征得同意,必要时辅以书面签字。
无告知记录减1分。
1
临床技术操作记录
详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药(材料)及手术经过。
无记录减4分,治疗错误减4分,某项记录不全或缺一项减1分。
4
疑难病治疗超过疗程,应有上级医师会诊的详细记录,必要时由会诊医师填写会诊意见。
未及时请会诊减1分,未记录减1分。
1
正确施以医嘱并记录。
主诉牙(主诉病)每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。
未记录减1分。
1
临床用药:
详细记录用药情况并与处方相一致。
提供外科和/或黏膜专业处方及相应病历各一份。
病案与处方不符减2分,书写不规范减1分。
2
签名
(10分)
经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰。
经治医师未签名减10分,指导医师未签名减10分,字迹不清减5分,未签全名减5分。
10
合计得分:
检查人员:
检查日期:
年月日