北京市口腔专业门急诊病历考核评价实施细则.docx

1、北京市口腔专业门急诊病历考核评价实施细则北京市口腔专业门（急）诊病历考核评价实施细则一检查项目：检查分值（减分值）总分 100分二结果评价：甲级病历90分；乙级病历7589.90分；丙级病历75分；甲级病历率90检查项目检 查 要 求 和 内 容考 核 和 评 价 方 法分值实得分减分理由病历书写要求（5分）病历书写字体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。字体潦草（可辨认）扣1分；错别字，自创字每字扣0.2分。1病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。不通顺、不正确者减1分。1病历附页必须有姓名、病历号、科别及就诊日期及页数。缺一项减0.4分。2主诉牙（主诉病）的首诊均按初诊要

2、求书写病历，复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗；初诊及复诊的病历内容均应当包括就诊时间和科别。首诊未按初诊要求书写减1分，复诊未记录主诉病的前次治疗效果减1分。1发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。更正笔误用双线划在错字上，审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名。违规修改扣5分。5病历首页（5分）1.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。缺一项，减0.2分。32.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。未填写扣2分。2主 诉（15分）方式一：病变部位

3、主要症状发病时间（或病程日期）。未写主诉减15分，每缺一项减5分。15方式二：部分主诉牙可不含症状和发病时间（如要求修复缺失牙或拔除X牙等）。未写主诉减15分，未写部位减8分。15复诊：主诉牙或主诉病写明治疗后自觉症状。未写主诉减15分，未写部位减8分。15现病史（15分）主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。无记录减15分，缺一项减3分，一处描述不正确减1分。15既往史、个人史、家族史、全身情况（5分）正确记录患者陈述。必要时记录家属陈述。无记录减5分，缺一项减1分，某项记录错误减2分。5无特殊陈述时，可记录“无特殊陈述”。无记录减5分。5复诊病历可省略。检 查（15分）牙体

4、牙髓病专业、儿童口腔专业龋齿、牙髓及根尖周病描述不正确减6分，主要缺项减2分，一般缺项减1分。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。主诉牙无记录减15分。15描述不正确减6分，主要缺项减2分，一般缺项减1分。6非主诉牙未记录或描述不正确减3分，缺一项减1分。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3描述不正确扣1分。非主诉牙未记录或描述不正确减3分，缺一项减1分。3未记录减2分，描述不正确减1分。描述不正确扣1分。1正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。未记录减2分，描述不正确减1分。2复诊：记录主诉牙（主诉病）本次检查所见。相关检查项目应有记录。检查项目中如未记录的则视为阴性

5、结果。未记录减15分，描述不正确减8分，主要缺项减4分，一般项目减1分，辅助检查同上。15检 查（15分）牙周病专业正确记录牙周专业阳性或阴性所见：口腔卫生状况、软垢、牙龈组织变化、牙龈出血、牙石、牙周袋深度、牙齿松动度及咬合情况、牙列缺损情况等。无记录减15分。15描述不正确减6分，主要缺项减2分，一般缺项减1分。6正确记录X线片及其他辅助检查所见。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。4正确记录其他口内、口外、修复科、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。未记录减2分，描述不正确减1分。3复诊：记录上次治疗后反应及本次检查所见。未记录减15分，描述不正确减8分，主要缺项减4分，一般项目

6、减1分，辅助检查同上。15检 查（15分）黏膜病专业正确记录黏膜专业所见。黏膜组织的病损部位、大小及相关的临床特征。无记录减15分。15描述不正确减8分，主要缺项减4分，一般缺项减1分。8与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。描述不正确减3分，缺项减1分。3正确记录必要的辅助检查及特殊检查, 必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。未记录减4分，某项描述不正确或缺某一项减1分。4复诊：记录上次治疗后反应及本次检查所见。未记录减15分，描述不正确减8分，主要缺项减4分，一般项目减1分，辅助检查同上。15检 查（15分）口腔颌面外科专业记录需拔除的主诉牙阳性所见。记录需拔除的主诉牙情况：牙齿松动度、

7、龋坏、牙周表现、外伤所见及阻生埋伏情况。未记录减15分，描述不正确减8分，主要缺项减4分，一般项目减1分，辅助检查同上。15正确记录非相关主诉牙和相对牙列的的外科阳性所见。无记录减15分，某项描述不正确减6分，缺项减1分。15记录本次就诊主诉口腔颌面外伤阳性所见。记录伤位、伤情、失血量、意识状态及全身情况。紧急伤员需记录生命体征。未记录或描述不正确减3分，缺一项减1分。3记录本次就诊主诉肿瘤、炎症、关节疾患阳性所见。记录口腔颌面部软、硬组织的阳性所见，淋巴结表现及全身一般情况。张口度、开口型、面颈部及咀嚼肌、关节压痛点、关节弹响、咬合功能等。无记录减15分，某项描述不正确减6分，缺项减1分。1

8、5正确记录必须做的影像学、检验、病理等辅助检查和特殊检查。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3记录外科其他专业阳性所见。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3复诊：记录上次治疗后反应本次检查所见。未记录减15分，描述不正确减8分，主要缺项减4分，一般项目减1分，辅助检查同上。15检 查（15分）详细记录口腔正畸专科病案检查内容（不含关节病正畸、外科正畸及牙周病正畸）完成病历首页的正常程序书写。未填写扣1分。 1正确描述正畸专业所见。姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高、体重、病案号、记存号、X线号、医师开始治疗日期。无记录减15分。缺一项减0.4分，描述不正确减1分。1

9、正确填写并记录口腔一般情况。缺一项扣0.2分，描述不正确扣1分。1正确记录咬合关系：前牙及磨牙覆合、覆盖关系，牙列拥挤或稀疏、错位牙、上下颌中线偏斜情况。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3正确记录面型情况：直面型、突面型、凹面型、面部不对称等。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3正确记录颞下颌关节情况：张口度、开口型、弹响及杂音等。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3无阳性所见记录（一）。无记录减15分。15正确描述和记录X线所见。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。未记录减15分，描述不正确减8分，

10、主要缺项减4分，一般项目减1分，辅助检查同上。15检 查（15分）修复专业类型一：正确记录牙体缺损所见：牙位及牙体缺损、治疗情况、松动度、牙龈、牙周袋、咬合关系及牙体色度。无记录减15分。描述不正确减6分，主要缺项减2分，一般缺项减1分。6类型二：正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、缺失区牙槽骨情况、基牙位置及健康情况、形态、咬合关系及牙体色度、余牙健康情况。无记录减15分。描述不正确减6分，主要缺项减2分，一般缺项减1分。6类型三：正确记录牙列缺失所见：牙槽骨情况、黏膜、拔牙创及骨尖骨嵴，垂直距离、颞颌关节、系带附丽及口腔黏膜情况等。无记录减15分。描述不正确减6分，主要缺项减2分，一般缺

11、项减1分。6正确记录颌关系：正常、深覆合、深覆盖、对刃、反、锁、偏斜等。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3正确记录和描述X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充情况等。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3正确记录非主诉牙（非主诉病）涉及义齿修复的主要阳性所见。未记录或描述不正确减3分，一般缺项减1分。3正确记录其他口腔专业重要的阳性所见。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3复诊：正确记录上次治疗后患者主诉修复存在的问题、修复体形态、固位、边缘伸展及密合度、衔接关系、咬合、美观及修复效果的检查所见。未记录减15分，描述不正确减8分，主要缺项减4分，一般项

12、目减1分，辅助检查同上。15检 查（15分） 种植专业记录开口型、开口度；颞颌关节弹响。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、缺失区牙槽骨情况、邻牙的健康情况及形态、咬合关系及牙体色度、余牙健康情况；缺牙间隙的高度和宽度；牙龈乳头的高度及丰满度；附着龈的量。未记录减6分，某项描述不正确或缺某一项减1分。6记录前牙缺失情况；笑线的高度（高、中、低）；牙龈生物型（厚、中、薄）；邻牙牙冠的形状、牙槽嵴高度（到接触点的距离）。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3正确描述和记录X线片所见：缺牙处牙槽骨的密度、长度、高度和宽度；上颌窦底的位置；下

13、颌管的位置。未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分。3诊 断（15分）诊断依据充分、诊断名称正确。主诉牙（主诉病）的诊断。诊断缺如或诊断错误减15分，诊断不全减5分，诊断名称书写不准确减5分。15其它与主诉相关口腔疾患的诊断。明显存在其它与主诉相关疾患，但诊断缺如减5分。5对待查病例应列出可能性较大的诊断。无记录减15分，未注明待查的倾向性意见减5分。15三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作记录。未及时请上级医师会诊减5分。5慢性病患者年内必须注明一次诊断意见。年内未注明诊断意见减15分；诊断缺如或诊断错误减15分；诊断不全减5分。15处 置（15分）治疗设计类型一：正确记录主诉牙

14、（主诉病）的治疗计划，及非主诉牙（非主诉病）的治疗指导原则，并告知病人。治疗计划合理，必要时附以图示。治疗计划空缺扣6分，无治疗指导原则减2分。治疗计划不合理减6分，设计或图示错误减6分。6类型二：正畸科治疗计划应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的，活动矫治器设计图示、日期、签名。无治疗计划减6分，不合理减4分，错误减6分，缺一项减1分。6类型三：种植治疗计划应记录种植位点或牙位、种植时机（即刻、早期、延期）；是否附加手术（同期、分期）；手术种类（GBR、上颌窦底提升、外置式植骨、骨劈开、骨挤压、牙槽骨牵张、下颌神经管移位、牙龈成形术）；修复方式。无治疗计划减6分，不合理减4分，错误减6分，

15、缺一项减1分。6类型四：专科病历中记录治疗计划。无治疗计划减6分，错误减6分，不合理减4分。6知情同意治疗设计应当告知患者或亲属，并征得同意，必要时辅以书面签字。无告知记录减1分。1临床技术操作记录详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药（材料）及手术经过。无记录减4分，治疗错误减4分，某项记录不全或缺一项减1分。4疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。未及时请会诊减1分，未记录减1分。1正确施以医嘱并记录。主诉牙（主诉病）每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。未记录减1分。1临床用药：详细记录用药情况并与处方相一致。提供外科和/或黏膜专业处方及相应病历各一份。病案与处方不符减2分，书写不规范减1分。2签 名（10分）经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。经治医师未签名减10分，指导医师未签名减10分，字迹不清减5分，未签全名减5分。10合 计 得 分：检查人员： 检查日期： 年 月 日