常见症状护理常规.docx

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常见症状护理常规

常见症状护理常规

一、发热病人的护理常规

（一）概念：

当体温调节中枢受致热原作用或本身功能紊乱致使人体体温升高超过正常范围的高限时，称为发热。

发热程度可分为37.5℃~38℃，中等热38.1℃~39℃，超高热41℃以上。

（二）护理

病程

观察要点

护理措施

治疗饮食安静度

上

升

期

∣

下

降

期

·体温

·热型

·伴随

症状

1.执行内科一般护理常规

2.评估体温变化

3.观察热型及发热时间，随时与医生联系

4.评估发热的伴随症状

5.遵医嘱完善各项检查，了解化验结果

6.高热病人卧床休息

7.保持室内环境整洁，限制陪探人员

8.合理饮食，补充适量水分和营养

9.遵医嘱给予抗感染治疗

10.遵医嘱给予物理或药物降温并注意病情变化

11.保持口腔清洁，高热者给与口腔护理

12.加强皮肤护理，保持床单、衣服干燥清洁，预防褥疮

13.对怀疑病人为传染病者应早期隔离并及时上报

14.对诊断不明的发热病人，应及时留取标本，协助医生早期诊断、积极治疗

15.对高热昏迷或出现神经系统症状的病人，注意安全护理

16.降温处理30min后测量体温

饮食原则：

高热量、高维生素、高蛋白清淡易消化饮食

安静度：

高热病人卧床休息

指导要点

1.鼓励患者多喝水

2.告知患者穿透器、棉质衣服，寒战时应给予保暖

3.告知患者及家属限制探视的重要性

注意事项

1.冰袋降温时注意避免冻伤

2.发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量3.对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察

4.有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给与药物降温

5.必要时留取血培养标准

附：

常见护理问题

护理问题

相关因素

PC：

体温过高

与下列因素有关

1.病原体感染

2.组织损伤

3.体温调节中枢受损

4.恶性疾病

5.变态反应

有体液不足的危险

与下列因素有关

1.摄入量不足

2.出汗过多

二、咳嗽、咳痰病人的护理常规

（一）概念：

咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作。

咳痰是指呼吸道的反复感染、异物、过热过冷的空气、刺激性气体、香烟或过敏因素的刺激下，支气管分泌大量痰液。

（二）护理

病程

观察要点

护理措施

治疗饮食安静度

·咳嗽的程度

·痰液的颜色和量

1.执行内科一般护理常规

2.保证充足的水份摄入，使痰液易于咳出；给病人拍背、协助排痰或根据情况给予体位引流

3.遵医嘱给予气道湿化及消炎，使痰液易于排出

4.遵医嘱给予抗感染、祛痰止咳药物，并观察疗效

治疗原则：

1.病因治疗2.对症处理

饮食原则：

清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素饮食

安静度：

-度

指导要点

1.指导病人有效咳嗽排痰，保持病室空气清新，温湿度适宜

2.鼓励病人多饮水，降低痰的粘稠度

附：

常见护理问题

护理问题

相关因素

清理呼吸道无效

·咳嗽无效或没有咳嗽

·不能排出呼吸道分泌物

与下列因素有关

1.痰多

2.痰液粘稠

3.咳嗽无力、疲乏

营养失调：

低于机体需要量

·食物摄入量不足

·比推荐的每日需要量少

与下列因素有关

1.食欲低下

2.代谢增高

活动无耐力

与身体虚弱，呼吸困难，疲劳感增强有关

三、恶心呕吐病人的护理常规

（一）概念：

恶心是上腹部的一种特殊不适感觉，是欲将胃内容物经口突出。

呕吐是将胃内容物或部分小肠内容物不自主地经贲门、食道逆流而出口腔的一种复杂的反射动作。

（二）护理

病程

观察要点

护理措施

治疗饮食安静度

·呕吐情况

·呕吐物

·生命体征

·心理状态

·伴随症状

·电解质及酸碱平衡

1.执行内科一般护理常规

2.观察呕吐物的性质、特点、次数

3.观察呕吐物的性状、气味、颜色和量，及时报告医生

4.呕吐时，观察脉搏、呼吸和血压变化及全身反应、伴随症状，有异常报告医生

5.评估病人心理状态，有无紧张及情绪不稳定情况

6.备好抢救器材和药品，积极参与抢救

7.协助病人取适宜体位，清醒且为一般呕吐者，可协助坐起，并轻拍背部，促使胃内容物吐出，如神志不清或重症者，则取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息

8.遵医嘱留取呕吐物标本并送检

9.遵医嘱给予解痉或止吐药物治疗，并注意用药后反应

10.做好呕吐后病人护理，协助清洁处理

11.加强心理护理

12.遵医嘱监测电解质及酸碱平衡情况

13.当病人有恶心、呕吐时，指导病人缓慢呼吸，减轻或控制症状

14.饮食遵医嘱执行

15.遵医嘱补液治疗

治疗原则：

1.病因治疗2.对症处理3.纠正水、电解质、酸碱平衡

饮食原则：

遵医嘱

安静度：

度

体位：

神志不清或重症者，取测卧位或仰卧位头偏向一侧

指导要点

1.告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施

2.告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法

3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量

注意事项

1.呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位

2.呕吐后及时清理呕吐物，协助漱口，开窗通风

3.口服补液时，应少量多次饮用。

4.注意观察生命体征、意识形态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现

5.剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少量多餐，并鼓励多喝水

附：

常见护理问题

护理问题

相关因素

PC：

恶心、呕吐

与下列因素有关

1.急性胃炎

2.急性肝炎

3.使用药物

4.其他因素

有体液不足的危险

与下列因素有关

1.呕吐引起体液丢失过多

2.呕吐引起摄入量减少

营养失调：

低于机体需要量

与长期呕吐和食物摄入量不足有关

有窒息的危险

与呕吐物误入气管有关

四、咯血病人的护理常规

（一）概念：

咯血是指喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液随咳嗽由口咯出。

多见于支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病。

分为小量咯血（一天咯血量小于100ml）和大咯血（一天咯血量在500ml以上或咯血量在300ml以上）

（二）护理

病程

观察要点

护理措施

治疗饮食安静度

咯

血

期

∣

缓

解

期

及

恢

复

期

·咯血量及颜色

·咯血先兆症状

·咯血窒息症状

·体温、脉搏、呼吸及血压变化及出入量

1.执行内科一般护理常规

2.评估咯血量及颜色。

若为小量暗红色血块，一般认为出血基本控制；若咯大量鲜血，则考虑仍有活动性出血

3.评估有无咯血先兆症状，如咽痒、胸闷、气急、烦躁、神色紧张等

4.评估咯血窒息症状，如喷射性咯血过程中，咯血突然停止，冷汗淋漓，发绀，面色苍白，烦躁不安，则考虑窒息所致

5.评估生命体征及出入量，并详细记录，及时报告医生

6.少量咯血或恢复期可适当下床活动，大咯血者应绝对卧床休息，可取平卧位，头偏向一侧，也可取患侧卧位。

必要时取头低脚高侧卧位，轻拍背部将血块排出，还可用吸引器吸引

7.保持呼吸道通畅，指导病人有效咯出血块，以防窒息。

及时备好吸引器、气管切开包等抢救用品及抢救药物

8.做好心理护理，保持病室安静，关心和安慰病人，消除紧张和恐惧，保持情绪稳定。

消除病人周围的咯血污染物。

避免不良刺激。

9.遵医嘱给予止血药物，观察止血效果

10.咯血较多时，可在患侧胸部放置冰袋，使局部血管收缩，减轻出血，并遵医嘱配血备用

11.对于咯血缓解期或恢复期患者，根据其原发病，给予有关指导

治疗原则：

1.抗感染及病因治疗

2止血

3.支持及对症治疗

饮食原则：

1.大咯血时，暂禁饮食2.咯血停止后可高热量、高蛋白、多维生素流食或半流食3.禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮料

安静度：

度

指导要点

1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施

2.告知患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食

3.告知患者及时轻咳出血块，严谨屏气或剧烈咳嗽

注意事项

1.注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血

2.咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素

3.及时清除口腔及气道血液，避免窒息

4.做好口腔护理

5.咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救

附：

常见护理问题

护理问题

相关因素

PC：

恐惧

与咯血有关

有窒息的危险

与大咯血时病人体弱，咳嗽反射差，无力将血液咯出；病人极度紧张诱发喉头痉挛有关

有体液不足的危险

与大咯血有关

五、上消化道出血病人护理常规

（一）概念：

是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血。

临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少导致急性周围循环衰竭。

（二）护理

病程

观察要点

护理措施

治疗饮食安静度

·呕血

·便血

1.执行内科一般护理常规

2.评估生命体征及面色情况

3.观察呕吐物、排泄物量，次数

4.评估失血量

5.及时建立静脉通道，备好抢救物品

6.遵医嘱治疗

7.保持情绪稳定

8.创造安静、舒适的环境

治疗原则：

1.补充血容量

2止血

3.预防休克

饮食原则：

1.大量呕血伴恶心、呕吐者禁食2.少量出血无恶心呕吐者给温凉、清淡饮食3.出血停止：

营养丰实，易消化无刺激半流→软食，开始少量多餐，以后改为普食

安静度：

绝对安静度

指导要点

1.教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施

2.指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血

3.告知患者缓解症状的方法，避免误吸

注意事项

1.输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度放入依据

2.注意保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤清洁保护

3.辨别便血与食物或药物因素引起的黑便

4.必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备

附：

常见护理问题

护理问题

相关因素

PC：

休克

与大量失血有关

组织灌注量改变

与失血导致血容量减少有关

恐惧

与下列因素有关：

1.呕血、黑便

2.健康受到威胁

活动无耐力

·出血

·虚弱

·疼痛

与下列因素有关：

1.失血性周围循环衰竭

2.大出血、体力虚弱

活动无耐力

·头晕

·意识障碍

与下列因素有关：

1.误吸

2.失血性休克

六、腹胀病人的护理常规

（一）概念：

腹胀是一种常见的消化系统症状，即腹部胀大或胀满不适。

引起腹胀的原因主要见于胃肠道胀气、各种原因所致的腹水、腹腔肿瘤等。

（二）护理

病程

观察要点

护理措施

治疗饮食安静度

·腹胀原因

·伴随症状

1.执行内科一般护理常规

2.遵医嘱对原发病积极治疗，针对腹胀原因，采取对症处理

3.遵医嘱监测电解质

4.协助病人取坐位/半坐位

5.遵医嘱吸氧

6.协助病人进行日常护理

指导要点

1.指导患者减轻腹胀的方法

2.告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施

注意事项

患者腹胀症状持续不缓解应严密观察，配合医生实施相关检查。

七、心悸病人的护理常规

（一）概念：

指患者自觉心中悸动，甚至不能自主的一类症状。

发生时，患者自觉心跳快而强，并伴有心前区不适感。

（二）护理

病程

观察要点

护理措施

治疗饮食安静度

·心律

·心率

·血压

·呼吸

1.执行内科一般护理常规

2.评估心律、心率、脉率、呼吸和血压，危重者遵医嘱给予心电、呼吸、血压监护

3.观察病情变化，有异常报告医生配合处理

4.注意休息，重症