三甲医院准备工作.docx

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三甲医院准备工作

三甲医院复审准备及要求

（1）三甲医院复审准备及要求南方医院周春兰主任一、医院层面

（一）全院宣传动员，营造深厚氛围

（二）成立“三甲复审”专项办公室（三）项目统筹与推进1.原则：

全院联动，按序推进，持续改进。

2.评审标准设臵：

7章73节378条标准与监测指标，带为核心条款，共48款，例：

3.1.3.1表示第3章第1节第3条第1款。

条款下为要素：

指ABC评审要点3.制定迎评计划，统筹评审工作

（1）636款细则：

做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。

（2）医院建设计划：

基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。

（3）执行：

培训、机关执行、临床执行。

（4）医院自查:

机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行.......（6）评审工作目标：

以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。

（四）、评审工作职责与分工第一章：

坚持医院公益性第二章：

、第四章（部分）：

医院服务第三章、第五章：

护理管理、患者安全第四章及第六章（部分）：

医院质量第六章（部分）：

医院管理第六章（8、9节）：

后勤管理（五）推进计划1.编制评审任务清单及追踪要素。

2.规章制度废改立。

3.编印《应知应会手册》。

4.病案首页电子版：

近三年的病案首页上传。

5.临床科室工作推进。

（1）建立科室质控管理文件

（2）重点病历审查并记录A.危重、疑难、死亡病例B.发生了赔付的医疗纠纷病例C.新技术、新业务的病例D.致残的手术病例E.非计划再次手术病例F.人工材料植入、臵换病例G.临床路径、单病种质控范畴6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：

内网持续学习。

7.组织培训。

重点：

机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。

8.组织专项内审工作。

11个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法）9.根据内审结果组织改进。

10.医院自评结果及工作汇报逐条评价，需有支援依据二、护理层面

（一）《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共63个条款1.梳理三甲复评护理专项任务2.建立护理相关资料库3.建立护理文件的修订、审议机制文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）4.迎接资料准备

（1）护理工作制度。

《护理工作制度》（全院适用）39条。

《手术室、护理工作制度》39条。