三甲医院准备工作.docx

1、三甲医院准备工作三甲医院复审准备及要求 (1) 三甲医院复审准备及要求 南方医院周春兰主任 一、医院层面 （一）全院宣传动员，营造深厚氛围 （二）成立“三甲复审”专项办公室 （三）项目统筹与推进 1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。 2.评审标准设臵：7章73节378条标准与监测指标，带 为核心条款，共48款，例：3.1.3.1表示第3章第1节第3条第1款。 条款下为要素：指ABC评审要点 3.制定迎评计划，统筹评审工作 （1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。 （2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案 等等。 （3）执行：培训、机关执行、临床执

2、行。 （4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设 （5）整改、制度修订、培训、临床执行. （6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。 （四）、评审工作职责与分工 第一章：坚持医院公益性 第二章：、第四章（部分）：医院服务 第三章、第五章：护理管理、患者安全 第四章及第六章（部分）：医院质量 第六章（部分）：医院管理 第六章（8、9节）：后勤管理 （五）推进计划 1.编制评审任务清单及追踪要素。 2.规章制度废改立。 3.编印应知应会手册。 4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。 5.临床科室工作推进。 （1）建立科室质控管理文件 （2）重点病历审查并记录

3、 A.危重、疑难、死亡病例 B.发生了赔付的医疗纠纷病例 C.新技术、新业务的病例 D.致残的手术病例 E.非计划再次手术病例 F.人工材料植入、臵换病例 G.临床路径、单病种质控范畴 6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。 7.组织培训。 重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。 8.组织专项内审工作。 11个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法） 9.根据内审结果组织改进。 10.医院自评结果及工作汇报 逐条评价，需有支援依据 二、护理层面 （一）三级综合医院评审标准实施细则第五章共63个条款 1.梳理三甲复评护理专项任务 2.建立护理相关资料库 3.建立护理文件的修订、审议机制 文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间） 4.迎接资料准备 （1）护理工作制度。 护理工作制度（全院 适用）39条。 手术室、护理工作制度39条。