三级综合医院等级评审(介入).docx
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介入诊疗管理与持续改进
一、介入诊疗应急预案与工作流程（对应条款4.21.1.1）
4.21.1.1介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求.【C】1.所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准人资格。
2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。
3.有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。
4.有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程.5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。
【B】主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。
【A】1.根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。
2.相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。
（一）培训目的
提高介入诊疗相关人员对意外及并发症的防范意识，对突发事件的应对能力。
规范多科医、护人员协作对介入诊疗发生紧急意外情况处理措施，保证突发事件的处理中及时有效地进行，确保患者安全，有效预防和避免不良意外事件，持续改进。
（二）培训对象
介入诊疗相关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容
介入手术应急预案、危重患者介入手术抢救流程、介入科与相关科室协作职能、介入诊疗流程。
1.介入手术应急预案介入诊疗技术的广泛应用，对促进现代临床医学向微创方向发展具有重要意义。
随着介入诊疗技术快速发展，介入诊疗过程中，各种意外鲜见报道或亲历亲见。
为防范意外发生且意外发生后做出科学规范的处理，特制订介入科介入手术应急预案。
（1）碘造影剂过敏
①重度反应：
喉头和支气管痉牵，引起气喘和呼吸困难；神经血管水肿，可见大片皮疹，皮肤、黏膜出血及肺水肿等，过敏性休克、昏迷、抽搐等；心搏骤停。
②重度反应紧急治疗：
对神经血管水肿者可肌内注射非那根25-50mg；喉头或支气管痉挛者，皮下注射或肌内注射0.1%肾上腺素0.5-1.0ml，或氨茶碱5-1.5g或喘定1-2g置于生理盐水或葡萄糖液2000-4000mg中静脉滴注；静脉滴注氢化可的松100-400mg或肌内注射地塞米松5-10mg，以抑制机体的过敏反应；除此以外，根据情况予以输氧、气管插管、人工呼吸、心脏按摩、抗癫痫、抗休克治疗；同时紧急通知相关科室会诊。
（2）心脑血管意外
①心室颤动与无脉搏的室性心动过速的处理：
基本生命支持措施，持续性室颇/室速，按需要除颇至3次（200J,200-300J,360J）;持续心肺复苏，气管插管，建立静脉通道肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；除颤360J，30-60秒；药物治疗持续或复发性室颤/室速；每次用药30-60秒后，除颤360J；同时紧急通知相关科室会诊。
②心搏停顿或严重心动过缓的处理：
持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管；针对病因给予治疗；考虑紧急经胸壁心脏起搏；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；阿托品1mg静脉注人，每3-5分钟重复应用至总量0.04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。
③无脉搏性电活动的处理：
持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管，检测血流；针对
病因处理，扩容、改善通气等；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；阿托品1mg静脉注入，每3-5分钟重复应用至总0.04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。
（3）非靶血管栓塞的处理：
置入溶栓导管至误栓塞动脉血管溶栓尿激酶25万~50万单位
溶于生理盐水或低分子右旋糖酥250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入；t-PA（组织纤溶酶原激活剂）溶于50m1生理盐水2小时内静脉注完;扩血管药物使用。
（4）血管损伤的处理：
导管前端引起血管内皮损伤所致血管夹层四肢远端血管可不予特殊处理，胸腹部脏器血管及四肢大血管必要时置入覆膜支架治疗。
（5）血栓形成的处理：
尿激酶25万~50万单位溶于生理盐水或低分子右旋糖醉250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入；t-PA（组织纤溶酶原激活剂）溶于50ml生理盐水2小时内静脉滴注;球囊压碎血栓或支架置人恢复血流。
（6）血肿形成的处理：
血肿一旦发生，必须立即再次压迫止血，压迫止血的时间要延长；局部血肿明显时，穿刺抽吸血肿内积血或适当扩大皮肤切口放出积血。
皮下淤血者在止血后要进行局部理疗，以促进血肿吸收；巨大血肿压迫血管和神经者，需要外科清除血肿并止血。
（7）导管或导丝打结的处理：
在透视监视下将导管撤到较粗大的降主动脉腔内进行松解或
在导管内插人较硬的导丝依靠导丝的口附近，在切开血管取出导管。
（8）导管或导丝折断的处理：
立即停止介入手术操作，让患者采取适当的体位防止断裂导丝导管进人心、脑等重要血管分支。
采用套圈器、取石网篮、血管钳取出断裂导管导丝。
（9）设备故障的处理：
血管造影机故障紧急联系厂商工程师，尽可能电话连线排除故障，终止介入手术，不能电话连线排除故障的联系厂商工程师现场维修。
（10）突发停电的处理：
及时联系总务处了解停电原因，停电10分钟以上终止介入手术。
2.危重患者介入手术抢救流程图（图4-24）
图4-24危重患者介入手术抢救流程
图4-24危重患者介入手术抢救流程
3.介入科与相关科室协作职能（表4-59）
表4-59介入科与相关科室协作关系表
序号
疾病分类
介入手术科室
协作科室
协作科室职责
急危重抢救协作科室
急危重抢救协作职能
1
头颈血管疾病
介入科
神经外科
神经内科
术前评估、术中观察
麻醉科
重症医学科
术中抢救、术后管理
2
颌面部血管疾病
五官科
麻醉科
重症医学科
3
肺胸廓血管与腔道血管疾病
胸外科
呼吸内科
麻醉科
重症医学科
4
消化系血管与腔道疾病
普外科
消化内科
麻醉科
重症医学科
5
泌尿系血管与腔道疾病
泌尿外科
肾病内科
麻醉科
重症医学科
6
生殖系血管与腔道疾病
妇产科
麻醉科
重症医学科
7
脊柱疾病
骨外科
康复科
麻醉科
重症医学科
8
大血管与外周血管疾病
心脏外科
血管外科
麻醉科
重症医学科
4.介入诊疗流程
（1）住院患者由病房管床医师填写介入诊疗申请单或会诊单并送介入科，接诊医师到病房查看患者后决定诊疗时间。
（2）介入科接到病房要求介入诊疗的会诊单后，由住院总医师或高年资医师尽快到病房会诊，并在会诊单上写明会诊意见，对适合介入诊疗的患者由管床医师填写介入诊疗申请单到介入手术室约定诊疗时间。
（3）门诊患者须行介入诊疗时，由介入科接诊医师评估是否介入诊疗的适应证，在排除禁忌证后完善术前检查和预约诊疗时间。
（4）对确认可以接受介入诊疗的患者，由介入科高年资医师向患者或其家属详细介绍介入诊疗的方法、途径、可能出现的并发症、可预期的效果、术中所用的介入材料及其费用，征得患者或其家属的同意并签署知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用同意书。
肿瘤介入治疗的患者应提前确定化疗方案；其他介入治疗的患者提前确定术中用药方案，并将化疗药物及其他术中用药写在预约通知单上，再由病房医师开具医嘱取药；对各种需放置支架的患者，由介入科高年资医师根据精确测量情况提前预订合适的支架。
（5）住院患者由病房医生携带病历陪同护送至介入手术室，病情严重或手术复杂时病房医师应全程陪同监护，并待手术结束后护送患者回病房。
每天早晨上班后由总住院医师将当天的手术安排予以通报，并按照事先的安排顺序叫号，急症患者优先。
（6）患者到达介入手术室后，由当班技师详细登记患者的信息，并将知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用同意书放在病历中；由当班护士安排患者上检查床，接心电监护，打开手术包准备手术，其间应严格执行查对制度防正差错事故的发生。
（7）手术中医师、护士和技师均应坚守岗位，各司其职。
（8）手术结束后由手术医师或助手压迫止血，并向患者详细交代注意事项，由护士协助包扎止血，非危重和复杂患者介入手术结束后可由护士护送患者回病房。
任何时候都不允许让患者自己来、自己回病房;手术医师应及时书写手术记录，技师应及时处理图像、刻录光盘或打印图像，急症患者应尽快将影像资料交给病房医师；护士应及时结算手术费用、整理房间并安排下一个患者上检查床。
（9）对单纯接受介入造影检查的患者，手术医师应在24小时内将诊断报告写出由患者家属取回交病房放病历保管。
二、介入诊疗技术管理规定及流程（对应条款4.21.2.1）
4.21.2.1执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。
【C】1.根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。
2.有相关人员培训计划、培训方案并考核。
【B】1.相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%,2.有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施。
【A】与持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。
2.相关人员技术操作规范考核合格率100%。
（一）培训目的
加强介入科技术人员对介入诊疗技术管理规范认识，规范介入诊疗行为，保障介入诊疗质量与安全。
（二）培训对象。
介入诊疗相关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容
国家相关介入诊疗技术管理规范；综合介入诊疗技术管理规范与管理流程。
1.国家相关介入诊疗技术管理规范
（1）《综合介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发[2012]87号）
（2）《外周血管介入诊疗技术管理规范》卫办医政发[2012]88号）
（3）《神经血管介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发[2012]89号）
（4）《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011）年版》（卫办医政发[2011]107号）
2.综合介入诊疗技术管理规范与管理流程为了规范医院介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，根据卫生部办公厅关于印发介入诊疗技术管理规范的通知，结合医院实际情况，特制定本方案。
（1）介入诊疗医师应满足以下条件：
①取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。
②有3年以上综合介入临床诊疗工作经验。
③经过省级卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
④开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求：
a.有5年以上综合介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
经卫生部综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
b.技师经综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
经过考试取得卫生部颁发的《DSA大型医用设备上岗证》。
c.护士经过相关综合介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。
（2）严格遵守综合介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握综合介入诊疗技术的适应证。
（3）介入手术室（造影室）
①符合放射防护及无菌操作条件。
有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。
②配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护。
③具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。
（4）有经过正规培训、具备综合介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，有经过综合介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的综合介入诊疗相适应的其他专业技术人员。
（5）开展三级以上综合介入诊疗手术，在满足以上基本条件的情况下，还应当符合以下要求：
①有独立的医学影像科（介入放射）或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于2000例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于1000例，综合介入技术水平在本地区处于领先地位。
②有至少2名经过正规培训
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