内地与港澳台地区合作办学机构复核表.docx
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内地与港澳台地区合作办学机构复核表
复核机关用栏
受理序号:
收件日期:
行政决定:
□通过复核□不通过复核
许可证编号:
内地与港澳台地区合作办学机构复核表
合作办学机构名称:
内地合作办学者名称:
港澳台地区合作办学者名称:
联系人:
联系电话:
传真:
电子邮件:
中华人民共和国教育部制
一、内地合作办学者
名称
地址
邮政编码
法定代表人
身份证号码
设立时间
组织代码
网址
主管部门
内
地
合
作
办
学
者
简
介
已
开
展
合
作
办
学
情
况
机构/项目名称
港澳台合作办学者
开设专业及其层次
二、港澳台合作办学者
名称
法定代表人
身份证号码
注册日期
注册有效期
注册地
地址
港
澳
台
合
作
办
学
者
简
介
在
内
地
已
开
展
合
作
办
学
情
况
机构/项目名称
内地合作办学者
开设专业及其层次
在
其
他
国
家
和
地
区
办
学
情
况
三、合作办学事项
机构名称
住所
机构属性
□具有法人资格□不具有法人资格
合理回报
□不要求取得□要求取得
合作期限
办
学
条
件
办学投入
内地
港澳台
场地设施
占地面积
建筑面积
所有权
□拥有□租赁
图书
拥有量
设备
总值
社会
捐赠
捐赠者
资产数额
用途
其
他
资
助
资助者
资产数额
培养目标
办学规模
招收学生
录取标准
录取方式
年招生人数
期数/人数
办学层次
□高等教育□中等教育□学前教育
授课形式
面授%
其他%(何种形式:
)
修业年限
各
自
负
责
事
项
内地
港澳台
颁
发
证
书
情
况
合作办学机构颁发证书
证书名称
内地高等学历证书:
□研究生□本科□高等专科
内地中等学历证书:
□高级中等学历
内地学位证书:
□博士□硕士□学士
内地其他学业证书(请说明:
)
港澳台学位证书:
□博士□副博士□硕士
□学士□副学士
港澳台文凭证书:
(请说明:
)
港澳台其他学业、专业证书(请说明:
)
教
育
教
学
授课情况
内地教师授课
所占比例
%
港澳台教师授课
所占比例
%
师资
情况
所聘内地
专职教师数
所聘内地
兼职教师数
所聘港澳台
专职教师数
所聘港澳台
兼职教师数
四、内部管理体制
决策机构
具有法人资格的合作办学机构
□理事会□董事会
不具有法人资格的合作办学机构
□联合管理委员会
决策机构组成
姓名
在理(董)事会/联合
管理委员会中所任职务
性
别
年
龄
持何有效
身份证件
职业
内
地
港
澳
台
校长/主要行政负责人
姓名
身份证号码
职称
五、收费情况
项目
标准
六、真实性保证
我保证,在复核表及附件中所填写的各项内容真实准确。
合作办学机构法定代表人
或主要负责人签名
合作办学机构盖章
复核人签字:
复核机关盖章
年月日
七、复核意见