医学查体提纲.docx

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医学查体提纲

北京协和医学院PUMC

查体提纲

2013年诊断学带教小组：

带教老师：

黄晓明、吴炜、钟巍、王海云、陈苗、李菁、李孝远、姜艳、周雁

执笔：

周雁

北京协和医院诊断学小组

二〇一三年八月

体格检查前的准备工作

1）查体工具：

检查并准备查体工具，包括：

体温计、血压计、听诊器、手电筒、直尺2把、记号笔、音叉、叩诊锤、压舌板、棉签、大头针、乳胶手套、凡士林、卫生纸，等

2）与患者的沟通：

向患者简要介绍自己，说明将为患者进行查体工作，以争取患者的配合。

3）洗手：

当着患者面洗手

一般情况

一般检查是对病人全身状态的概括性观察，检查以视诊为主，必要时也配合使用触诊等。

检查内容包括性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。

1．生命征（vitalsigns）：

是评价生命活动质量的重要征象和体检必检项目

1.1体温测量：

口测法、肛测法、腋测法

Ø腋测法：

较安全、方便，不易发生交叉感染，故广为采用

Ø方法：

将腋窝汗液擦干，把体温计（先甩至36C以下）放在腋窝深处并用上臂夹紧，10分钟后读数

1.2脉搏：

Ø检查者手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处，数脉率（至少30秒），再简短触诊双侧脉搏看是否对称，同时数呼吸频率至少30秒。

1.3呼吸频率

1.4血压：

（要点见书p112），一般病人测右上肢，

Ø病人仰卧位或坐位，静息5-10min，上臂伸直并轻度外展（45度），上臂应与心脏同一水平

Ø上肢裸露（一般为右上肢），袖带气囊对准肱动脉缚于上臂，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘距肘纹2-3cm

Ø于肘窝处触知肱动脉搏动后，将听诊器胸件置于肘窝肱动脉位置，使其与皮肤密接，不可压得太重，不得与袖带接触，更不可塞在袖带下

Ø向袖带内充气，听到肱动脉搏动音消失，将汞柱继续升高20-30mmHg（2.7-4.0kPa），再开始缓慢放气，下降速度以2-4mmHg/s为宜，两眼平视缓慢下降的汞柱。

听到第一次声响时的汞柱数值为收缩压，随着汞柱下降，声音逐渐加强，然后声音突然变小而低沉，最终消失。

声音消失时汞柱数值为舒张压。

如降到0时声音仍不消失，则以变音时的血压作为舒张压。

Ø测下肢血压时病人采取俯卧位，选用较宽的袖带缚于腘窝上方3-4cm处，听诊器胸件置于腘动脉上，判定收缩压舒张压方法同上。

（不要求）

2.一般情况：

2.1发育：

Ø身高：

Ø注意各部分比例：

必要时测量头长、胸围、上肢展开长度与身高比例；坐高与下肢长度比例

Ø体重

2.2营养：

根据皮肤滋润、毛发光泽、皮下脂肪分布、肌肉发育情况综合判断。

判断脂肪分布最简单实用的方法是观察三头肌皮褶厚度（肩峰至鹰嘴突连线中点的上2cm处皮褶厚度，考试不要求）。

2.3体型：

是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长发育与脂肪分布。

成年人的体型可分为无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）、正力型（匀称型）（腹上角有助于判定，不要求）

2.4病容和表情：

急性病容（热病容、痛苦病容等），慢性病容（肝病面容、二尖瓣面容、恶液质等）

2.5神志与精神：

神志（清、淡漠、意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄）；智能（注意力、记忆力、定向力、计算力等）；精神（欣快、易激惹、躁狂、忧郁、偏执、妄想）

2.6语调和语态：

声音嘶哑、鼻音、语速和节律异常

2.7体位：

自主体位，被动体位，强迫体位（端坐、屈曲等）

2.8姿势和步态：

蹒跚（鸭步）、醉酒、慌张、共济失调、剪刀式、偏瘫式、跨阈步态、间歇性跛行等

【2.5-2.8放在神经系统查体中进行。

一般情况只要评估体位、是否能够正确理解、表达和配合医生指示即可】

3.皮肤、毛发

3.1颜色：

苍白，发红，紫绀，黄染，色素沉着，色素脱失

3.2湿度：

干燥，多汗

3.3弹性：

用示指和拇指将手背和前臂内侧皮肤捏起，观察松手后皮肤皱折平复的速度

3.4皮疹：

斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹、疱疹等

3.5脱屑

3.6皮下出血：

瘀点（直径≤2mm）、紫癜（>2mm而≤5mm）、瘀斑（直径>5mm）

3.7肝掌和蜘蛛痣（主要观察部位：

前胸、颈部、后背）

3.8皮下结节：

部位、大小、质地、活动度、压痛等

3.9瘢痕

3.10水肿：

（主要检查部位为下肢胫前和踝部，注意双侧对比）

Ø压陷性水肿：

手指加压后发生凹陷

Ø粘液性水肿：

指压后并无组织凹陷

Ø象皮肿：

皮肤增厚，指压后并无组织凹陷

3.11毛发

毛发颜色、疏密、光泽、有无缺失

性激素依赖性毛发的分布：

胡须，腋毛，阴毛、毳毛

4．淋巴结（要点：

触诊手指方向垂直于淋巴结分布方向；应使检查部位皮肤和肌肉放松）

4.1熟悉表浅淋巴结的组群分布及其引流区，按规定顺序检查各组淋巴结，不要遗漏。

4.2淋巴结基本检查手法：

用手指轻轻滑动

4.3注意淋巴结大小，数量，质地（柔软—口唇，质韧—鼻尖，坚硬—额头），压痛，活动度，有无融合，波动感，表面皮肤（红肿，瘘管，桔皮样）

4.4头部淋巴结：

耳前、耳后/乳突区、枕、颌下、颏下

4.5颈部淋巴结：

颈前三角区（注意胸锁乳突肌表面）、颈后三角区、锁骨上窝

4.6腋窝淋巴结：

五群：

尖群、中央群、前群（胸肌群）、后群（肩胛下群）、外侧群

4.7四肢淋巴结：

滑车上、腹股沟（上群、下群均需触诊）、腘窝淋巴结

头颈部

病人取坐位

1．头颅：

1.1头颅外形：

大小，有无畸形（方颅，巨颅等）

1.2颅骨外伤，压痛

1.3头发分布，光泽，疏密

1.4头皮：

感染，外伤，增厚

1.5囱门闭合情况（小儿）

头部器官

2.眼

Ø眉毛疏密，分布，脱落

Ø眼睑：

水肿，内外翻，下垂，闭合不全

Ø眼球：

位置对称；突出（单侧或双侧），下陷

Ø结膜：

睑结膜苍白，充血，滤泡，血管模糊；球结膜充血，水肿，出血

Ø巩膜：

黄染，出血

Ø角膜：

透明度（云翳，斑翳、白斑）；炎症，软化，溃疡；角膜环（K-F环，老年环）

Ø虹膜：

纹理是否清晰，粘连，变形，缺损

Ø瞳孔：

形状（圆形，不规则），是否等大；直接对光反射（用手电照射瞳孔，观察同侧瞳孔收缩情况），间接对光反射（用手掌在鼻梁处将两眼隔开，用手电照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔收缩情况）；

Ø粗测视力：

近视力（33cm），近视力表或5号字。

如视力明显下降，则依次评估“指数”→“手动”→“光感”

Ø指测视野：

病人和检查者对坐，相距约60cm。

遮住病人右眼，同时医生遮住自己左眼，嘱患者用左眼注视检查者右眼（眼球不能移动），检查者右手手指在病人和自己的中间位依次从4个方向（上、下、鼻、颞）自外侧向眼球正中部移动，直至病人看见手指为止。

对侧视野的检查方法相同

Ø调节反射（令病人注视1米以外检查者的示指，然后迅速将手指移动至离病人眼球10cm处，观察其瞳孔是否缩小）；辐辏反射（令病人注视1米以外检查者的示指，然后以中等速度将手指移动至离病人眼球10cm处，观察双侧眼球是否向内聚合）

Ø眼球各方向运动（检查者示指距患者40cm处，做6个方向运动），有无复视；眼球震颤（水平与垂直）；指测眼压

3．耳

Ø耳廓：

畸形，红肿，结节

Ø外耳道：

红肿触痛，分泌物（脓,血,浆液），耵聍阻塞，耳前瘘管

Ø乳突：

压痛，瘘管

Ø粗测听力：

在静室内令病人闭目，用手指堵住一侧耳道，自1米以外由远而近摩擦手指，直至病人听到摩擦音为止

4．鼻

Ø鼻外形：

鞍形鼻、蛙形鼻等畸形，鼻骨骨折

Ø鼻翼扇动

Ø鼻中隔是否居中，鼻道通畅，有无出血或分泌物（粘液,脓性,血性,浆液性）

Ø副鼻窦区压痛：

上颌窦（检查者拇指放在两侧颧部向后按压）；额窦（拇指放在眼眶上缘内侧向上向后按压）；筛窦（拇指放在鼻梁与内眦之间向后按压）

5．口腔

Ø口腔气味：

苹果味，尿味，肝臭味

Ø口唇：

唇色（紫绀，苍白），皲裂，口角糜烂，疱疹，水肿，增厚，畸形，唇周苍白

Ø唇粘膜：

出血，溃疡，伪膜，色素沉着

Ø牙龈：

增生，出血，脓肿，齿槽溢脓，色素沉着，铅线

Ø颊粘膜：

出血，溃疡，粘膜疹（Koplik斑），伪膜，色素沉着，血管畸形，腮腺开口

Ø牙齿：

龋齿，缺齿，残根，义齿，牙质，颜色，Hutchinson齿

Ø舌：

对称，舌体大小，颜色，溃疡，舌面（舌乳头，滋润度，舌苔；草莓样，牛肉舌，镜面舌，裂纹舌，地图舌），舌运动

Ø口咽部及扁桃体：

用压舌板在舌前2/3与后1/3交界处将舌体下压，令病人发“阿”音，观察咽腭弓、悬雍垂、扁桃体（大小，分泌物，伪膜）、咽后壁、咽反射

Ø腮腺导管开口

颈部

6．颈部标志与分区：

以胸锁乳突肌为界，分为颈前三角区（胸锁乳突肌前缘，下颌骨下缘，前正中线之间），和颈后三角区（胸锁乳突肌后缘，斜方肌前缘，锁骨上缘）

6.1视诊：

Ø对称性，肿物，肿胀，畸形，颈部姿势，活动受限，不自主运动

Ø颈部皮肤：

红肿，瘘道，蜘蛛痣

Ø颈静脉怒张：

病人取45o卧位，颈静脉充盈超过胸骨角以上4cm时（垂直距离）为怒张（或超过锁骨上缘和下颌角间距的下2/3）

Ø颈静脉搏动

Ø颈动脉搏动

6.2触诊颈动脉（胸锁乳突肌内缘平甲状软骨），注意不能同时触诊双侧颈动脉

6.3气管：

病人正位仰卧，检查者将示指和环指置于两侧胸锁关节上，用中指感觉气管位置是否居中，气管两侧间隙是否等大。

6.4颈部抵抗：

用左手托住枕部，观察能否自由地抬起并转动颈部。

有无布氏征。

6.5甲状腺：

病人取坐位

Ø甲状腺分度方法

Ø视诊：

大小，对称性，作吞咽动作

Ø触诊：

均应配合吞咽动作

●峡部：

在前面用拇指，在后面用示指从胸骨切迹向上触摸

●侧叶：

从后面触诊：

一手示中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触摸甲状腺；

从前面触诊：

一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，拇指在前缘触摸甲状腺；

●注意甲状腺大小，质地，结节（数目,大小,硬度），压痛，震颤

Ø听诊：

将听诊头置于甲状腺两叶听杂音。

如果甲亢伴有明显甲状腺肿大，杂音可在全甲状腺区听到。

甲状腺杂音的特点

6.6听诊颈动脉杂音，注意和甲状腺杂音的区别（性质，传导）

胸部检查（心肺）

1.前胸骨骼标志

1.1胸骨柄（胸骨上切迹,胸锁连接），胸骨体，剑突，胸骨上窝

1.2胸骨角（Louis角）：

胸骨柄胸骨体连接处，向前突起，为第2肋软骨连接处

1.3锁骨及锁骨肩峰端（锁骨最外端与肩胛骨肩峰端相连接的部位），锁骨上窝，锁骨下窝

1.4肋骨，肋间隙，胸骨下角（腹上角）

2．前胸体表线

2.1前正中线：

为通过胸骨上切迹和剑突的垂直线

2.2锁骨中线：

为通过锁骨中点的垂直线。

取胸锁关节至锁骨肩峰端的中点，划一垂直线，为锁骨中线。

MCL=此线与前正中线之间的垂直距离

2.3腋前线：

为通过腋前皱襞的垂直线

2.4腋中线：

为通过腋窝顶端的垂直线

3.胸壁与胸廓：

3.1视诊

Ø胸壁：

有无软组织肿胀、胸壁静脉曲张（注意血流方向）

Ø胸廓：

胸廓外形（前后径与宽径之比,桶状胸,扁平胸,鸡胸,漏斗胸,其他胸廓畸形），对称性，肋骨走向，肋间隙宽度，有无回缩或膨隆

3.2触诊：

胸壁压痛（前后及左右挤压），胸骨压痛（逐点压痛），肋骨压痛（仅在胸壁压痛存在时才进一步检查），皮下气肿，结节肿物

4．乳房：

4.1视诊：

Ø患者坐位，双臂自然下垂，观察乳房轮廓、大小、对称性，令患者举臂过头再次观察并注意乳房乳头位置的变化

Ø表观：

皮肤红肿，溃疡，桔皮样变，瘘管，分泌物

Ø乳头：

回缩或内翻，乳晕颜色

4.2触诊：

Ø以乳头为中心划水平与垂直线将乳腺分为四个象限。

病人坐位或卧位，双臂自然下垂或置于身体两侧，检查者用双手示、中、环指指腹面平置于乳房上，交替触诊。

自外上象限开始，以外上、外下、内下、内上顺序依次触诊各个象限及乳腺尾部（乳腺与腋窝之间），注意不要遗漏。

最后双手沿两个垂直方向挤压乳头及周围乳腺组织，观察有无乳汁或脓性血性分泌物

Ø注意乳腺的质地，压痛，结节肿块（部位,大小,境界轮廓,硬度,压痛,波动感,活动度）

5.肺部

5.1视诊

Ø胸式或腹式呼吸，呼吸时胸廓扩张是否对称，有无矛盾运动，呼气相吸气相比例（正常为1.5~2比1）

Ø呼吸频率、节律（正常,呼吸过速,呼吸过缓,Kussmaul呼吸,潮式呼吸,间停呼吸）

Ø呼吸费力程度（辅助肌运动情况），有无三凹征

5.2触诊

Ø胸廓扩张度：

将两手置于胸廓下部前侧，拇指沿肋缘并指向剑突、相距约2cm（指间留一块松弛的皮褶），嘱病人深吸气，观察扩张是否对称

Ø语音震颤：

将两手掌小鱼际轻置于胸壁对称部位，令病人重复发“yi”长音，感觉震颤强度。

检查时自上而下，由内而外，于双侧对称部位两手交叉互换进行比较。

检查部位：

前胸左右每侧3个部位，分别为第2肋间、第4肋间的锁骨中线位置，和第5肋间的腋前线位置

Ø胸膜摩擦感：

将两手置于腋中线第5肋间并轻度加压，令病人深吸气，检查摩擦感

5.3叩诊

Ø病人仰卧，平静呼吸。

检查者中指紧贴肋间并与肋骨平行，由上而下、自外而内、逐个肋间叩诊，并左右上下对比。

叩诊点位置：

第1、2、3、4、5肋间的锁骨中线位置和第5、6肋间的腋前线位置。

叩诊时要力量均匀，轻重适宜

Ø肝浊音界叩诊：

自右锁骨中线第2肋间由上而下逐个肋间进行轻叩，出现浊音时为肝浊音界（肝上界）

5.4听诊

Ø呼吸音：

用膜式听诊头紧贴胸壁肋间，令病人均匀呼吸，自上而下、由前胸至侧胸进行听诊，并上下左右对比，每一点至少听1个呼吸周期（图，同叩诊部位）

Ø呼吸音：

类型（肺泡呼吸音,支气管呼吸音,支气管肺泡呼吸音）、强度、分布（熟悉各种呼吸音的正常分布），呼气相吸气相比例，有无干湿罗音等附加音

Ø语音共振：

令病人用耳语声音强度重复发“yi”长音，用膜式听诊头进行听诊，并上下左右对比（检查部位同语音震颤）

Ø胸膜摩擦音：

用膜式听诊头紧贴双侧第5肋间腋中线处胸壁并轻度加压，令病人深呼吸，胸膜摩擦音于呼吸两相均可听到

6．背部：

6.1背部骨骼标志与体表线

Ø第7颈椎棘突

Ø肩胛骨，肩胛角（肩胛骨最下端），肩胛上区，肩胛下区，肩胛间区

Ø肋脊角

Ø后正中线

Ø肩胛线（双臂下垂时标示）

Ø腋后线

6.2视诊：

病人取坐位

Ø胸廓和脊柱：

胸廓是否对称，脊柱有无畸形（前凸,后凸,侧弯）

Ø胸廓扩张，有无异常呼吸运动

6.3触诊：

Ø胸廓扩张度：

双拇指在第十肋水平，对称放于脊柱旁（与脊柱平行），相距3cm，向内轻推形成松弛皮褶（拇指平行），嘱病人深吸气。

Ø语音震颤（图见诊断学P185，图3-6-17B，后胸左右每侧4个部位）。

Ø肋脊角和肋腰点压痛。

6.4叩诊：

Ø背部叩诊：

于肩胛间区（手指与肋间垂直）和肩胛下区（手指与肋间平行）自上而下叩诊，然后进行下胸外侧部叩诊，左右对比（每侧7个点，肩胛间区沿脊柱旁线上、中、下3点，第8、9肋间的肩胛线和腋后线位置）

Ø肺底移动度：

平静呼吸时，沿肩胛线自上而下叩诊至浊音区，即肺下界。

令病人深吸气后屏气，自肺下界继续向下叩诊至浊音区，用笔作一标记；令病人于恢复平静呼吸后进行深呼气并屏气，自肩胛角再次由上而下叩诊至浊音区，用笔作第二标记；测量两个标记之间的距离，即为肺底移动度。

Ø肋脊角叩痛（背部两侧第12肋骨与脊柱的交角）。

6.5听诊（图）：

Ø呼吸音（部位同叩诊）

Ø语音共振（部位同语音震颤）

7．心脏

7.1视诊：

Ø从切线方向观察心前区有无隆起，心尖搏动位置和范围，有无异常搏动

7.2触诊：

Ø心尖搏动：

病人仰卧位，医生先用全手掌在左锁骨中线第5或第4肋间触诊心尖搏动范围及有无抬举感，再用示指和中指指腹确定其位置和强度

Ø心前区触诊：

用手掌尺侧触诊心尖部、心底部、各瓣音区和心前区有无异常搏动、震颤和心包摩擦感。

顺序为：

心尖®胸骨左缘第2肋间®胸骨右缘第2肋间®胸骨左缘第3肋间®胸骨左缘第5肋间®胸骨左缘第4肋间（心包摩擦感）

7.3叩诊：

心脏叩诊的顺序是：

先左后右，自下而上，由外向内

Ø左心界：

左手中指与肋间平行，于心尖搏动以外2-3cm处开始，从外向内轻叩，当叩诊音由清音变为浊音时为左心界，用笔作标记，然后叩上一肋间，直至第2肋间

Ø右心界：

于肝浊音界上一肋间，右锁骨中线以内，由外向内轻叩，当叩诊音由清音变为浊音时为右心界，用笔作标记，然后叩上一肋间，直至第2肋间

Ø心界测量：

分别测量各肋间心脏叩诊的浊音界与前正中线之间的水平距离

7.4听诊：

Ø听诊时环境要安静

Ø体位：

病人可取坐位或仰卧位，听心尖部杂音时可取左侧卧位，适量运动后或深呼气末摒住气再行听诊可使杂音更清楚。

听主动脉瓣关闭不全时可取前倾坐位

Ø听诊器头分钟型和膜型。

膜型适于听高调音，用于听心率、心律、心音、主肺动脉瓣杂音和心包摩擦音，使用时将其紧贴胸壁，离开时留有压痕。

钟型适于听低调音，如二尖瓣隆隆样杂音，使用时轻扣于胸壁，离开时不留压痕。

Ø心瓣膜听诊区（图）：

●二尖瓣听诊区：

心尖搏动最强点，通常在左第5肋间锁骨中线内侧

●肺动脉听诊区：

胸骨左缘第2肋间

●主动脉听诊区：

胸骨右缘第2肋间

●主动脉第2听诊区：

胸骨左缘第3肋间

●三尖瓣听诊区：

胸骨体下端左缘，即胸骨体左缘第5肋间

Ø听诊顺序：

心尖部®肺动脉瓣区®主动脉瓣区®主动脉第2听诊区®三尖瓣区；膜型和钟型听诊器各听一遍。

Ø听诊内容：

●心率：

正常，心动过速，心动过缓；

●心律：

整齐，早搏（偶发或频发），心搏脱落，完全不齐。

心率需听1分钟，同时触摸桡动脉脉搏，以发现短绌脉等心律失常。

●心音：

强度（增强，减弱，遥远），性质（低钝），心音分裂，额外心音（（S3，S4，开瓣音，心包叩击音，肿瘤扑落音，喀喇音，喷射音））

●心杂音：

部位，时相（收缩期或舒张期，早，中或晚期，全收缩期，全舒张期），强度（6级），音调（高，低），性质（隆隆样，吹风样），形态（递增，递减，菱形，平台型，递减-递增型），传导方向（腋下，颈部），与体位、运动、呼吸的关系

●心包摩擦音（胸骨左缘第4肋间）。

8．周围血管检查：

Ø注意桡动脉搏动频率、节律、强弱、波形及对称性；检查颈动脉、股动脉、足背动脉搏动的有无及对称性

Ø颈部血管：

颈静脉怒张及搏动；颈动脉搏动；颈部血管杂音

Ø周围血管征：

●毛细血管搏动征（屈指，轻压甲床末端，观察毛细血管搏动）

●水冲脉（检查者右手握住病人右腕部，高举起病人右臂，以掌指关节的掌面紧贴桡动脉搏动处）

●枪击音（将膜型听诊器置于股动脉区听诊）

●Durozeiz征（将钟型听诊器置于股动脉区稍加压力，可闻及往复性吹风样血管杂音）

腹部检查

1.0腹部解剖标志与分区

1.1解剖标志：

剑突，肋弓下缘，脐，腹直肌外缘，髂前上棘，耻骨联合，腹股沟韧带

1.2四分法腹部分区：

以正中线和脐水平线把腹部分为右上腹、左上腹、左下腹、右下腹四个象限

1.3九分法腹部分区：

以两侧髂前上棘至腹中线连线的中点作两条垂直线、第10肋骨下缘连线和髂前上棘连线把腹部分为右季肋部、上腹部、左季肋部、右腰部、中腹、左腰部、右髂部、下腹和左髂部

2.0腹部视诊

2.1医生站在病人右侧，从切线方向观察腹部。

光线要充足，暴露范围要充分和适当（从乳头以下至耻骨联合以上）

2.2腹部外形：

对称性，有无膨隆和局部隆起，舟状腹、蛙形腹，观察呼吸运动

2.3腹壁静脉曲张（如有曲张，观察血流方向）

2.3腹部瘀斑（Cullen及Gray-Turner征），紫纹，手术瘢痕，注意阴毛分布

2.4疝、胃型、肠型、蠕动波和异常腹壁搏动

3.0腹部听诊

3.1用膜式听诊头，冬季注意听诊头的温度

3.2从左下腹起逆时针依次在四个象限听肠鸣音，每象限至少15秒，最后在脐右侧位置听诊1分钟，如要确定肠鸣音消失，则需听3-5分钟

3.3动脉杂音听诊点（图）：

主动脉（剑突至脐连线中点略偏左），肾动脉（腹直肌外缘平肋弓下缘），髂动脉（腹直肌外缘平髂前上棘水平），股动脉。

如上腹和脐周有曲张静脉，听静脉营营音。

听动脉杂音时应稍加压，听静脉营营音时不加压。

如有肿物，听肿物区有无杂音。

3.4胃肠振水音：

将听诊器放在剑下，右手轻冲击上腹部）。

4.0腹部叩诊

4.1从左下腹开始，逆时钟对九个象限进行叩诊（见P249，图3-7-9）。

4.2膀胱充盈度叩诊：

由上而下叩诊，如耻骨联合上存在浊音区，再由外周向耻骨联合中点叩诊。

4.3肝脏叩诊：

Ø右锁骨中线肝上下径叩诊：

自第二肋间由上向下叩至相对浊音界，作标记，再自脐水平腹直肌外缘由下向上叩至浊音区并作标记，测量肝脏上下径

Ø正中线肝上下径叩诊：

沿正中线自脐向上叩至浊音处，测量与剑突的距离

Ø注意有无肝浊音界消失

Ø注意肝区有无叩击痛

4.4移动性浊音的叩诊：

Ø患者取仰卧位，自腹中部脐平面向左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，请患者右侧卧位再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动，继续向右侧叩直至浊音区，固定扳指，请患者左侧卧位，再叩时如浊音变为鼓音，证实浊音确有移动。

4.5肿物叩诊

5.0腹部触诊

5.1患者仰卧位，屈双膝

5.2检查前向病人解释腹部触诊可能带来的疼痛和不适，注意检查者手的温度。

询问疼痛部位，避开疼痛位置，开始触诊。

5.3检查腹部皮肤弹性，水肿，皮下结节。

5.4腹部浅触诊（左下腹起逆时针）：

Ø单手平放于腹壁，手指并拢，以手指掌面轻柔按压，疼痛部位最后检查。

Ø检查有无腹肌紧张及其部位和范围，注意什么部位肌紧张最严重

Ø压痛和反跳痛：

注意压痛的范围和压痛最严重的部位，快速松手作反跳痛检查。

Ø注意有无较表浅的器官肿大或肿物（抬头试验）

5.5腹部深触诊（左下腹起逆时针）：

Ø用单手或双手检查，将手平置于腹壁，缓慢揉动和按压相结合，避免垂直、大角度或避免粗暴骤然地压向腹壁压向深处，疼痛部位最后检查，注意观察病人表情

Ø根据病情作特殊压痛点检查

Ø检查腹部深部肿物时要通过手指掌面的按压和揉动来感觉包块的大小、形状、境界是否清楚、有无压痛、质地（软，中等硬度，坚硬）、表面（光滑或结节感）、活动度、波动感、搏动性、扩张性等特征

5.6肝脏触诊

Ø患者仰卧屈膝，在右锁骨中线位置自脐以下腹直肌外缘开始，随着患者每次深吸气动作，由下而上地用手指迎触肝脏下缘。

触诊起始部位不能太高，以免漏掉肝脏边缘；深吸气时要求病人同时鼓起腹部，手的动作要和患者的呼吸配合好；手指要与肋缘相平行，用中等力度触诊

Ø注意肝脏的质地（质软，质韧，质硬）、边缘（锐利或较钝）、有无压痛、表面光滑或有结节肿物、有无波动感。

还要注意肝区腹壁的紧张度和压痛反跳痛

Ø测量锁骨中线肝脏下缘与肋缘的距离，和正中线肝脏下缘与剑突的距离

Ø肝颈静脉回流征：

用手掌按压肿大的肝脏（10秒钟），观察能否引起颈静脉怒张。

阳性判断见P256。

5.7脾脏触诊

Ø双手触诊：

患者右侧卧位，屈膝，检查者左手扶在脾区肋弓上，右手沿脐部向左肋弓方向（或左锁骨中线自脐水平开始），随着患者每次深吸气动作，自脐以下由下而上地用手指迎触脾脏下缘。

手法与肝脏触诊相同。

触诊起始部位不能太高，以免漏掉脾脏边缘；深吸气时要求病人鼓起腹部，用中等力度触诊，手的动作要和患者的呼吸配合好（考试要求双手触诊）

Ø单手触诊：

患者仰卧屈膝，在左锁骨中线位置自脐水平开始触诊，手