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1、医学查体提纲北京协和医学院PUMC查体提纲2013年诊断学带教小组：带教老师：黄晓明、吴炜、钟巍、王海云、陈苗、李菁、李孝远、姜艳、周雁执笔：周雁北京协和医院诊断学小组二一三年八月体格检查前的准备工作1）查体工具：检查并准备查体工具，包括：体温计、血压计、听诊器、手电筒、直尺2把、记号笔、音叉、叩诊锤、压舌板、棉签、大头针、乳胶手套、凡士林、卫生纸，等2) 与患者的沟通：向患者简要介绍自己，说明将为患者进行查体工作，以争取患者的配合。3）洗手：当着患者面洗手一 般 情 况一般检查是对病人全身状态的概括性观察，检查以视诊为主，必要时也配合使用触诊等。检查内容包括性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压

2、、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。1生命征(vital signs)：是评价生命活动质量的重要征象和体检必检项目1.1 体温测量：口测法、肛测法、腋测法 腋测法：较安全、方便，不易发生交叉感染，故广为采用 方法：将腋窝汗液擦干，把体温计（先甩至36 C以下）放在腋窝深处并用上臂夹紧，10分钟后读数1.2 脉搏： 检查者手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处，数脉率（至少30秒），再简短触诊双侧脉搏看是否对称，同时数呼吸频率至少30秒。1.3 呼吸频率1.4 血压：（要点见书p112），一般病人测右上肢， 病人仰卧位或坐位，静息5-10min，上臂伸

3、直并轻度外展（45度），上臂应与心脏同一水平 上肢裸露(一般为右上肢)，袖带气囊对准肱动脉缚于上臂，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘距肘纹2-3cm 于肘窝处触知肱动脉搏动后，将听诊器胸件置于肘窝肱动脉位置，使其与皮肤密接，不可压得太重，不得与袖带接触，更不可塞在袖带下 向袖带内充气，听到肱动脉搏动音消失，将汞柱继续升高20-30mmHg(2.7-4.0 kPa)，再开始缓慢放气，下降速度以2-4mmHg/s为宜，两眼平视缓慢下降的汞柱。听到第一次声响时的汞柱数值为收缩压，随着汞柱下降，声音逐渐加强，然后声音突然变小而低沉，最终消失。声音消失时汞柱数值为舒张压。如降到0时声音仍不消失，

4、则以变音时的血压作为舒张压。 测下肢血压时病人采取俯卧位，选用较宽的袖带缚于腘窝上方3-4cm处，听诊器胸件置于腘动脉上，判定收缩压舒张压方法同上。(不要求)2. 一般情况：2.1 发育： 身高： 注意各部分比例：必要时测量头长、胸围、上肢展开长度与身高比例；坐高与下肢长度比例 体重2.2营养：根据皮肤滋润、毛发光泽、皮下脂肪分布、肌肉发育情况综合判断。判断脂肪分布最简单实用的方法是观察三头肌皮褶厚度（肩峰至鹰嘴突连线中点的上2cm处皮褶厚度，考试不要求）。2.3体型：是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长发育与脂肪分布。成年人的体型可分为无力型(瘦长型)、超力型(矮胖型)、正力型(匀

5、称型)（腹上角有助于判定，不要求）2.4 病容和表情：急性病容(热病容、痛苦病容等)，慢性病容(肝病面容、二尖瓣面容、恶液质等)2.5 神志与精神：神志(清、淡漠、意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄)；智能(注意力、记忆力、定向力、计算力等)；精神(欣快、易激惹、躁狂、忧郁、偏执、妄想)2.6 语调和语态：声音嘶哑、鼻音、语速和节律异常2.7 体位：自主体位，被动体位，强迫体位(端坐、屈曲等)2.8 姿势和步态：蹒跚(鸭步)、醉酒、慌张、共济失调、剪刀式、偏瘫式、跨阈步态、间歇性跛行等【2.5-2.8放在神经系统查体中进行。一般情况只要评估体位、是否能够正确理解、表达和配合医生指示即可】3. 皮

6、肤、毛发3.1 颜色：苍白，发红，紫绀，黄染，色素沉着，色素脱失3.2 湿度：干燥，多汗3.3 弹性：用示指和拇指将手背和前臂内侧皮肤捏起，观察松手后皮肤皱折平复的速度3.4 皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹、疱疹等3.5 脱屑3.6 皮下出血：瘀点（直径2mm）、紫癜（2mm而5mm）、瘀斑（直径5mm）3.7 肝掌和蜘蛛痣（主要观察部位：前胸、颈部、后背）3.8 皮下结节：部位、大小、质地、活动度、压痛等3.9 瘢痕3.10 水肿：（主要检查部位为下肢胫前和踝部，注意双侧对比） 压陷性水肿：手指加压后发生凹陷 粘液性水肿：指压后并无组织凹陷 象皮肿：皮肤增厚，指压后并无组织凹陷3.

7、11 毛发毛发颜色、疏密、光泽、有无缺失性激素依赖性毛发的分布：胡须，腋毛，阴毛、毳毛4淋巴结 (要点：触诊手指方向垂直于淋巴结分布方向；应使检查部位皮肤和肌肉放松)4.1 熟悉表浅淋巴结的组群分布及其引流区，按规定顺序检查各组淋巴结，不要遗漏。4.2 淋巴结基本检查手法：用手指轻轻滑动4.3 注意淋巴结大小，数量，质地(柔软口唇，质韧鼻尖，坚硬额头)，压痛，活动度，有无融合，波动感，表面皮肤(红肿，瘘管，桔皮样)4.4 头部淋巴结：耳前、耳后/乳突区、枕、颌下、颏下4.5 颈部淋巴结：颈前三角区（注意胸锁乳突肌表面）、颈后三角区、锁骨上窝4.6 腋窝淋巴结：五群：尖群、中央群、前群（胸肌群）

8、、后群（肩胛下群）、外侧群4.7 四肢淋巴结：滑车上、腹股沟（上群、下群均需触诊）、腘窝淋巴结头 颈 部病人取坐位1 头颅：1.1 头颅外形：大小，有无畸形(方颅，巨颅等) 1.2 颅骨外伤，压痛1.3 头发分布，光泽，疏密1.4 头皮：感染，外伤，增厚1.5 囱门闭合情况(小儿)头部器官2. 眼 眉毛疏密，分布，脱落 眼睑：水肿，内外翻，下垂，闭合不全 眼球：位置对称；突出 (单侧或双侧)，下陷 结膜：睑结膜苍白，充血，滤泡，血管模糊；球结膜充血，水肿，出血 巩膜：黄染，出血 角膜：透明度(云翳，斑翳、白斑)；炎症，软化，溃疡；角膜环(K-F环，老年环) 虹膜：纹理是否清晰，粘连，变形，缺损

9、 瞳孔：形状(圆形，不规则)，是否等大；直接对光反射(用手电照射瞳孔，观察同侧瞳孔收缩情况)，间接对光反射(用手掌在鼻梁处将两眼隔开，用手电照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔收缩情况)； 粗测视力：近视力(33cm)，近视力表或5号字。如视力明显下降，则依次评估“指数”“手动”“光感” 指测视野：病人和检查者对坐，相距约60cm。遮住病人右眼，同时医生遮住自己左眼，嘱患者用左眼注视检查者右眼(眼球不能移动)，检查者右手手指在病人和自己的中间位依次从4个方向（上、下、鼻、颞）自外侧向眼球正中部移动，直至病人看见手指为止。对侧视野的检查方法相同 调节反射(令病人注视1米以外检查者的示指，然后迅速将手指移动

10、至离病人眼球10cm处，观察其瞳孔是否缩小)；辐辏反射(令病人注视1米以外检查者的示指，然后以中等速度将手指移动至离病人眼球10cm处，观察双侧眼球是否向内聚合) 眼球各方向运动（检查者示指距患者40cm处，做6个方向运动），有无复视；眼球震颤(水平与垂直)；指测眼压3 耳 耳廓：畸形，红肿，结节 外耳道：红肿触痛，分泌物(脓,血,浆液)，耵聍阻塞，耳前瘘管 乳突：压痛，瘘管 粗测听力：在静室内令病人闭目，用手指堵住一侧耳道，自1米以外由远而近摩擦手指，直至病人听到摩擦音为止4 鼻 鼻外形：鞍形鼻、蛙形鼻等畸形，鼻骨骨折 鼻翼扇动 鼻中隔是否居中，鼻道通畅，有无出血或分泌物(粘液,脓性,血性,

11、浆液性) 副鼻窦区压痛：上颌窦(检查者拇指放在两侧颧部向后按压)；额窦(拇指放在眼眶上缘内侧向上向后按压)；筛窦(拇指放在鼻梁与内眦之间向后按压)5 口腔 口腔气味：苹果味，尿味，肝臭味 口唇：唇色(紫绀，苍白)，皲裂，口角糜烂，疱疹，水肿，增厚，畸形，唇周苍白 唇粘膜：出血，溃疡，伪膜，色素沉着 牙龈：增生，出血，脓肿，齿槽溢脓，色素沉着，铅线 颊粘膜：出血，溃疡，粘膜疹(Koplik斑)，伪膜，色素沉着，血管畸形，腮腺开口 牙齿：龋齿，缺齿，残根，义齿，牙质，颜色，Hutchinson齿 舌：对称，舌体大小，颜色，溃疡，舌面(舌乳头，滋润度，舌苔； 草莓样，牛肉舌，镜面舌，裂纹舌，地图舌)

12、，舌运动 口咽部及扁桃体：用压舌板在舌前2/3与后1/3交界处将舌体下压，令病人发“阿”音，观察咽腭弓、悬雍垂、扁桃体(大小，分泌物，伪膜)、咽后壁、咽反射 腮腺导管开口颈部6颈部标志与分区：以胸锁乳突肌为界，分为颈前三角区(胸锁乳突肌前缘，下颌骨下缘，前正中线之间)，和颈后三角区(胸锁乳突肌后缘，斜方肌前缘，锁骨上缘)6.1 视诊： 对称性，肿物，肿胀，畸形，颈部姿势，活动受限，不自主运动 颈部皮肤：红肿，瘘道，蜘蛛痣 颈静脉怒张：病人取45o 卧位，颈静脉充盈超过胸骨角以上4cm时(垂直距离)为怒张(或超过锁骨上缘和下颌角间距的下2/3) 颈静脉搏动 颈动脉搏动6.2 触诊颈动脉（胸锁乳突

13、肌内缘平甲状软骨），注意不能同时触诊双侧颈动脉6.3 气管：病人正位仰卧，检查者将示指和环指置于两侧胸锁关节上，用中指感觉气管位置是否居中，气管两侧间隙是否等大。 6.4 颈部抵抗：用左手托住枕部，观察能否自由地抬起并转动颈部。有无布氏征。6.5 甲状腺：病人取坐位 甲状腺分度方法 视诊：大小，对称性，作吞咽动作 触诊：均应配合吞咽动作 峡部：在前面用拇指，在后面用示指从胸骨切迹向上触摸 侧叶：从后面触诊：一手示中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触摸甲状腺；从前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另手示中指在对侧

14、胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，拇指在前缘触摸甲状腺； 注意甲状腺大小，质地，结节(数目,大小,硬度)，压痛，震颤 听诊：将听诊头置于甲状腺两叶听杂音。如果甲亢伴有明显甲状腺肿大，杂音可在全甲状腺区听到。甲状腺杂音的特点6.6 听诊颈动脉杂音，注意和甲状腺杂音的区别(性质，传导)胸 部 检 查 （心 肺）1. 前胸骨骼标志 1.1 胸骨柄(胸骨上切迹,胸锁连接)，胸骨体，剑突，胸骨上窝1.2 胸骨角(Louis角)：胸骨柄胸骨体连接处，向前突起，为第2肋软骨连接处1.3 锁骨及锁骨肩峰端(锁骨最外端与肩胛骨肩峰端相连接的部位)，锁骨上窝，锁骨下窝1.4 肋骨，肋间隙，胸骨下角（腹上角）2前胸体表

15、线 2.1 前正中线：为通过胸骨上切迹和剑突的垂直线2.2 锁骨中线：为通过锁骨中点的垂直线。取胸锁关节至锁骨肩峰端的中点，划一垂直线，为锁骨中线。MCL=此线与前正中线之间的垂直距离2.3 腋前线：为通过腋前皱襞的垂直线2.4 腋中线：为通过腋窝顶端的垂直线3. 胸壁与胸廓：3.1 视诊 胸壁：有无软组织肿胀、胸壁静脉曲张(注意血流方向) 胸廓：胸廓外形(前后径与宽径之比,桶状胸,扁平胸,鸡胸,漏斗胸,其他胸廓畸形)，对称性，肋骨走向，肋间隙宽度，有无回缩或膨隆3.2 触诊：胸壁压痛(前后及左右挤压)，胸骨压痛（逐点压痛），肋骨压痛（仅在胸壁压痛存在时才进一步检查），皮下气肿，结节肿物4 乳

16、房：4.1 视诊： 患者坐位，双臂自然下垂，观察乳房轮廓、大小、对称性，令患者举臂过头再次观察并注意乳房乳头位置的变化 表观：皮肤红肿，溃疡，桔皮样变，瘘管，分泌物 乳头：回缩或内翻，乳晕颜色4.2 触诊： 以乳头为中心划水平与垂直线将乳腺分为四个象限。病人坐位或卧位，双臂自然下垂或置于身体两侧，检查者用双手示、中、环指指腹面平置于乳房上，交替触诊。自外上象限开始，以外上、外下、内下、内上顺序依次触诊各个象限及乳腺尾部(乳腺与腋窝之间)，注意不要遗漏。最后双手沿两个垂直方向挤压乳头及周围乳腺组织，观察有无乳汁或脓性血性分泌物 注意乳腺的质地，压痛，结节肿块(部位,大小,境界轮廓,硬度,压痛,波

17、动感,活动度)5. 肺部5.1 视诊 胸式或腹式呼吸，呼吸时胸廓扩张是否对称，有无矛盾运动，呼气相吸气相比例(正常为1.52比1) 呼吸频率、节律(正常,呼吸过速,呼吸过缓,Kussmaul呼吸,潮式呼吸,间停呼吸) 呼吸费力程度(辅助肌运动情况)，有无三凹征5.2 触诊 胸廓扩张度：将两手置于胸廓下部前侧，拇指沿肋缘并指向剑突、相距约2cm（指间留一块松弛的皮褶），嘱病人深吸气，观察扩张是否对称 语音震颤：将两手掌小鱼际轻置于胸壁对称部位，令病人重复发“yi”长音，感觉震颤强度。检查时自上而下，由内而外，于双侧对称部位两手交叉互换进行比较。检查部位：前胸左右每侧3个部位，分别为第2肋间、第4

18、肋间的锁骨中线位置，和第5肋间的腋前线位置 胸膜摩擦感：将两手置于腋中线第5肋间并轻度加压，令病人深吸气，检查摩擦感5.3 叩诊 病人仰卧，平静呼吸。检查者中指紧贴肋间并与肋骨平行，由上而下、自外而内、逐个肋间叩诊，并左右上下对比。叩诊点位置：第1、2、3、4、5肋间的锁骨中线位置和第5、6肋间的腋前线位置。叩诊时要力量均匀，轻重适宜 肝浊音界叩诊：自右锁骨中线第2肋间由上而下逐个肋间进行轻叩，出现浊音时为肝浊音界（肝上界）5.4 听诊 呼吸音：用膜式听诊头紧贴胸壁肋间，令病人均匀呼吸，自上而下、由前胸至侧胸进行听诊，并上下左右对比，每一点至少听1个呼吸周期(图，同叩诊部位) 呼吸音：类型(肺

19、泡呼吸音,支气管呼吸音,支气管肺泡呼吸音)、强度、分布(熟悉各种呼吸音的正常分布)，呼气相吸气相比例，有无干湿罗音等附加音 语音共振：令病人用耳语声音强度重复发“yi”长音，用膜式听诊头进行听诊，并上下左右对比(检查部位同语音震颤) 胸膜摩擦音：用膜式听诊头紧贴双侧第5肋间腋中线处胸壁并轻度加压，令病人深呼吸，胸膜摩擦音于呼吸两相均可听到 6背部：6.1 背部骨骼标志与体表线 第7颈椎棘突 肩胛骨，肩胛角(肩胛骨最下端)，肩胛上区，肩胛下区，肩胛间区 肋脊角 后正中线 肩胛线(双臂下垂时标示) 腋后线6.2 视诊：病人取坐位 胸廓和脊柱：胸廓是否对称，脊柱有无畸形(前凸,后凸,侧弯) 胸廓扩张

20、，有无异常呼吸运动6.3 触诊： 胸廓扩张度：双拇指在第十肋水平，对称放于脊柱旁（与脊柱平行），相距3cm，向内轻推形成松弛皮褶（拇指平行），嘱病人深吸气。 语音震颤（图见诊断学P185，图3-6-17 B，后胸左右每侧4个部位）。 肋脊角和肋腰点压痛。6.4 叩诊： 背部叩诊：于肩胛间区(手指与肋间垂直)和肩胛下区(手指与肋间平行)自上而下叩诊，然后进行下胸外侧部叩诊，左右对比(每侧7个点，肩胛间区沿脊柱旁线上、中、下3点，第8、9肋间的肩胛线和腋后线位置) 肺底移动度：平静呼吸时，沿肩胛线自上而下叩诊至浊音区，即肺下界。令病人深吸气后屏气，自肺下界继续向下叩诊至浊音区，用笔作一标记；令病人

21、于恢复平静呼吸后进行深呼气并屏气，自肩胛角再次由上而下叩诊至浊音区，用笔作第二标记；测量两个标记之间的距离，即为肺底移动度。 肋脊角叩痛（背部两侧第12肋骨与脊柱的交角）。6.5 听诊(图)： 呼吸音（部位同叩诊） 语音共振（部位同语音震颤）7心脏7.1 视诊： 从切线方向观察心前区有无隆起，心尖搏动位置和范围，有无异常搏动7.2 触诊： 心尖搏动：病人仰卧位，医生先用全手掌在左锁骨中线第5或第4肋间触诊心尖搏动范围及有无抬举感，再用示指和中指指腹确定其位置和强度 心前区触诊：用手掌尺侧触诊心尖部、心底部、各瓣音区和心前区有无异常搏动、震颤和心包摩擦感。顺序为：心尖胸骨左缘第2肋间胸骨右缘第2

22、肋间胸骨左缘第3肋间胸骨左缘第5肋间胸骨左缘第4肋间（心包摩擦感）7.3 叩诊：心脏叩诊的顺序是：先左后右，自下而上，由外向内 左心界：左手中指与肋间平行，于心尖搏动以外2-3cm处开始，从外向内轻叩，当叩诊音由清音变为浊音时为左心界，用笔作标记，然后叩上一肋间，直至第2肋间 右心界：于肝浊音界上一肋间，右锁骨中线以内，由外向内轻叩，当叩诊音由清音变为浊音时为右心界，用笔作标记，然后叩上一肋间，直至第2肋间 心界测量：分别测量各肋间心脏叩诊的浊音界与前正中线之间的水平距离7.4 听诊： 听诊时环境要安静 体位：病人可取坐位或仰卧位，听心尖部杂音时可取左侧卧位，适量运动后或深呼气末摒住气再行听诊

23、可使杂音更清楚。听主动脉瓣关闭不全时可取前倾坐位 听诊器头分钟型和膜型。膜型适于听高调音，用于听心率、心律、心音、主肺动脉瓣杂音和心包摩擦音，使用时将其紧贴胸壁，离开时留有压痕。钟型适于听低调音，如二尖瓣隆隆样杂音，使用时轻扣于胸壁，离开时不留压痕。 心瓣膜听诊区（图）： 二尖瓣听诊区：心尖搏动最强点，通常在左第5肋间锁骨中线内侧 肺动脉听诊区：胸骨左缘第2肋间 主动脉听诊区：胸骨右缘第2肋间 主动脉第2听诊区：胸骨左缘第3肋间 三尖瓣听诊区：胸骨体下端左缘，即胸骨体左缘第5肋间 听诊顺序：心尖部肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉第2听诊区三尖瓣区；膜型和钟型听诊器各听一遍。 听诊内容： 心率：正常，

24、心动过速，心动过缓； 心律：整齐，早搏（偶发或频发），心搏脱落，完全不齐。心率需听1分钟，同时触摸桡动脉脉搏，以发现短绌脉等心律失常。 心音：强度（增强，减弱，遥远），性质（低钝），心音分裂，额外心音（S3， S4，开瓣音，心包叩击音，肿瘤扑落音，喀喇音，喷射音） 心杂音：部位，时相（收缩期或舒张期，早，中或晚期，全收缩期，全舒张期），强度（6级），音调（高，低），性质（隆隆样，吹风样），形态（递增，递减，菱形，平台型，递减-递增型），传导方向（腋下，颈部），与体位、运动、呼吸的关系 心包摩擦音（胸骨左缘第4肋间）。8周围血管检查： 注意桡动脉搏动频率、节律、强弱、波形及对称性；检查颈动脉、股

25、动脉、足背动脉搏动的有无及对称性 颈部血管：颈静脉怒张及搏动；颈动脉搏动；颈部血管杂音 周围血管征： 毛细血管搏动征（屈指，轻压甲床末端，观察毛细血管搏动） 水冲脉（检查者右手握住病人右腕部，高举起病人右臂，以掌指关节的掌面紧贴桡动脉搏动处） 枪击音（将膜型听诊器置于股动脉区听诊） Durozeiz征（将钟型听诊器置于股动脉区稍加压力，可闻及往复性吹风样血管杂音） 腹 部 检 查1.0 腹部解剖标志与分区1.1 解剖标志：剑突，肋弓下缘，脐，腹直肌外缘，髂前上棘，耻骨联合，腹股沟韧带1.2 四分法腹部分区：以正中线和脐水平线把腹部分为右上腹、左上腹、左下腹、右下腹四个象限1.3 九分法腹部分区

26、：以两侧髂前上棘至腹中线连线的中点作两条垂直线、第10肋骨下缘连线和髂前上棘连线把腹部分为右季肋部、上腹部、左季肋部、右腰部、中腹、左腰部、右髂部、下腹和左髂部2.0 腹部视诊2.1 医生站在病人右侧，从切线方向观察腹部。光线要充足，暴露范围要充分和适当（从乳头以下至耻骨联合以上）2.2 腹部外形：对称性，有无膨隆和局部隆起，舟状腹、蛙形腹，观察呼吸运动2.3 腹壁静脉曲张（如有曲张，观察血流方向）2.3 腹部瘀斑（Cullen及Gray-Turner征），紫纹，手术瘢痕，注意阴毛分布2.4 疝、胃型、肠型、蠕动波和异常腹壁搏动3.0 腹部听诊3.1 用膜式听诊头，冬季注意听诊头的温度3.2

27、从左下腹起逆时针依次在四个象限听肠鸣音，每象限至少15秒，最后在脐右侧位置听诊1分钟，如要确定肠鸣音消失，则需听3-5分钟3.3 动脉杂音听诊点（图）：主动脉（剑突至脐连线中点略偏左），肾动脉（腹直肌外缘平肋弓下缘），髂动脉（腹直肌外缘平髂前上棘水平），股动脉。如上腹和脐周有曲张静脉，听静脉营营音。听动脉杂音时应稍加压，听静脉营营音时不加压。如有肿物，听肿物区有无杂音。3.4 胃肠振水音：将听诊器放在剑下，右手轻冲击上腹部）。4.0 腹部叩诊4.1 从左下腹开始，逆时钟对九个象限进行叩诊（见P249，图3-7-9）。4.2 膀胱充盈度叩诊：由上而下叩诊，如耻骨联合上存在浊音区，再由外周向耻骨联

28、合中点叩诊。4.3 肝脏叩诊： 右锁骨中线肝上下径叩诊：自第二肋间由上向下叩至相对浊音界，作标记，再自脐水平腹直肌外缘由下向上叩至浊音区并作标记，测量肝脏上下径 正中线肝上下径叩诊：沿正中线自脐向上叩至浊音处，测量与剑突的距离 注意有无肝浊音界消失 注意肝区有无叩击痛4.4 移动性浊音的叩诊： 患者取仰卧位，自腹中部脐平面向左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，请患者右侧卧位再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动，继续向右侧叩直至浊音区，固定扳指，请患者左侧卧位，再叩时如浊音变为鼓音，证实浊音确有移动。4.5 肿物叩诊5.0 腹部触诊5.1 患者仰卧位，屈双膝5.2 检查前向病人解释腹部触诊可能带来的

29、疼痛和不适，注意检查者手的温度。询问疼痛部位，避开疼痛位置，开始触诊。5.3 检查腹部皮肤弹性，水肿，皮下结节。5.4 腹部浅触诊（左下腹起逆时针）： 单手平放于腹壁，手指并拢，以手指掌面轻柔按压，疼痛部位最后检查。 检查有无腹肌紧张及其部位和范围，注意什么部位肌紧张最严重 压痛和反跳痛：注意压痛的范围和压痛最严重的部位，快速松手作反跳痛检查。 注意有无较表浅的器官肿大或肿物（抬头试验）5.5 腹部深触诊（左下腹起逆时针）： 用单手或双手检查，将手平置于腹壁，缓慢揉动和按压相结合，避免垂直、大角度或避免粗暴骤然地压向腹壁压向深处，疼痛部位最后检查，注意观察病人表情 根据病情作特殊压痛点检查 检

30、查腹部深部肿物时要通过手指掌面的按压和揉动来感觉包块的大小、形状、境界是否清楚、有无压痛、质地（软，中等硬度，坚硬）、表面（光滑或结节感）、活动度、波动感、搏动性、扩张性等特征5.6 肝脏触诊 患者仰卧屈膝，在右锁骨中线位置自脐以下腹直肌外缘开始，随着患者每次深吸气动作，由下而上地用手指迎触肝脏下缘。触诊起始部位不能太高，以免漏掉肝脏边缘；深吸气时要求病人同时鼓起腹部，手的动作要和患者的呼吸配合好；手指要与肋缘相平行，用中等力度触诊 注意肝脏的质地（质软，质韧，质硬）、边缘（锐利或较钝）、有无压痛、表面光滑或有结节肿物、有无波动感。还要注意肝区腹壁的紧张度和压痛反跳痛 测量锁骨中线肝脏下缘与肋缘的距离，和正中线肝脏下缘与剑突的距离 肝颈静脉回流征：用手掌按压肿大的肝脏（10秒钟），观察能否引起颈静脉怒张。阳性判断见P256。5.7 脾脏触诊 双手触诊：患者右侧卧位，屈膝，检查者左手扶在脾区肋弓上，右手沿脐部向左肋弓方向（或左锁骨中线自脐水平开始），随着患者每次深吸气动作，自脐以下由下而上地用手指迎触脾脏下缘。手法与肝脏触诊相同。触诊起始部位不能太高，以免漏掉脾脏边缘；深吸气时要求病人鼓起腹部，用中等力度触诊，手的动作要和患者的呼吸配合好（考试要求双手触诊） 单手触诊：患者仰卧屈膝，在左锁骨中线位置自脐水平开始触诊，手