精准扶贫贫困户档案.docx

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精准扶贫贫困户档案

贫困户档案

县（市、区）：

乡镇（街道）：

村名：

户主姓名：

年月日

说明

一、本贫困户档案由贫困户和调查人员或村两委成员、帮

扶责任人填写，所需证明材料要齐全完备；

二、贫困户档案要严肃、认真填写，乡镇（街道）应将表

内项目向调查人员、村级工作人员及贫困户解释清楚；

三、贫困户档案均用碳素或蓝黑墨水钢笔填写，字迹清楚、

工整，不得随意涂改；

四、贫困户档案为贫困户原始档案资料，一式一份，由村

委会存档。

贫困户信息表.1

身份证、户口薄复印件.2

低保户、五保户、残疾人证明材料.5

因病、因学、因灾致贫等相关证明材料.6

2014年家庭人均纯收入证明材料8

帮扶记实表.9

脱贫任务完成情况表.15

其它相关材料.16

贫困户信息表

编号：

省

市

县（市、区）

乡镇（街道）

村

填表日期：

2015

年

月

日

一、基本情况

*户主姓名（手印）

*身份证号码

*联系电话

*识别标准

（单选）

○国家标准

○省定标准

○市定标准

是否建档立卡

○是○否

*贫困户属性

（单选）○一般贫困户○低保户

○五保户

○低保贫困户

*开户银行

*银行账号

*主要致贫原因

（单选）○因病○因残○因学○因灾○缺土地○缺水○缺技术

○缺劳力

○缺资金

○交通条件落后

○自身发展动力不足

○其它

*其他致贫原因

（多选）○因病○因残○因学○因灾○缺土地○缺水○缺技术

○缺劳力

○缺资金

○交通条件落后

○自身发展动力不足

○其它

*健康状况（单选）

患病类型

*务工状况

*参加居

帮扶需求情况（单选）

（单选）

上年医疗费

民基本

残疾

情况

*是

*务工时间（单选）

医疗保

*是否产业

按

残疾

*务工地点（单选）

险情况

低保国

患病且丧

否

参加发展

*与

但有

有

个人

兜底家

*身份证号码

*文化

*在校

患病

其

城乡扶持务

技医

*姓名

*性别

*民

或治失劳

劳动

劳

其他

部分

残

危

或残疾证号码

户主

程度

生状况

且丧

精

乡

县

3个

无

居民（种工

能疗

助学

（符

规

族

愈后动能

年老

智他

个人负

动

（务

1年

是

疾

房

关系

健康失劳

能力

神

外

外省

3-6

是否

养老养就

培救

救助

合低

定

有劳力

体弱

障疾总费用

乡

农、学

月

6-12

（其否

救

改

动能

（有

病

担费用

能

个

以

由财

保险加、业训助

保未

移

动能（有

残疾

病（元）

内县省外

生、军

以

个月

他参

助

造

力

（元）

力

内

内

月

上

政全

旅游

纳入民

力残疾

证）

下

类）加

的）搬

证）

人等）

额补

等）

助

迁

*生产条件*耕地（亩）

*住房面积（平方米）距乡镇集市（公里）

*生活条件

距乡镇医院（公里）

*距村主干路（米）

耐用品数量（台）洗衣机

*家庭总收入（工资

*家庭收支情况性、财产性、经营性、

（元）

转移性收入总和）

*家庭生产性支出

家庭大额支出

支出数额（元）

二、生产生活条件

*林地（亩）

*水面（亩）

*保障生产用电

○是○否*保障生产用水○是○否

*加入农民合作社○是○否

*是否危房

○是○否

*是否有卫生厕所

○是○否

住房结构

（单选）○土坯○石头堆砌○砖木○砖混○混凝土

*是否通生活用电

○是○否

*是否通广播电视

○是○否

*燃料类型

（单选）○柴草○煤炭○液化气○其他

*饮水是否安全

○是○否

*饮水是否困难

○是○否

饮水类型

（单选）○自来水○井水○其他水

*入户路类型

○普通人行道路○普通泥土公路

○普通砂石公路○水泥路面公路

○沥青路面公路

冰箱

电视机

空调

摩托车电动车

农用机动车

*工资性收入

*低保五保

*养老保险

老龄补贴

*财产性收入

*转移性收入

耕地地力保护补贴

子女赡养

残疾人补贴

*经营性收入

*计划生育

*生态补偿

其他

*家庭人均纯收入（（家庭总收入-生产性支出）/家庭总人数）（元）

支出原因○因病○因残○因学○因灾

三、帮扶责任

*帮扶人姓名*帮扶单位名称*单位隶属关系*联系电话

*填表人：

联系电话：

*审核人：

联系电话：

身份证、户口薄复印件

证明材料黏贴处

贫困户家庭成员身份证、户口本（户口主页、索引页、个人卡）

复印件。

贫困户照片

院落照片黏贴处

房屋照片黏贴处

贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四张照片。

贫困户照片

室内照片黏贴处

家庭成员照片黏贴处

贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四张照片。

低保户、五保户、残疾人证明材料

证明材料黏贴处

残疾人应提供残疾证复印件，二级以上视为丧失劳动能力。

因病、因学、因灾致贫等相关证明材料

证明材料黏贴处

因病、因学、因灾致贫等相关证明材料

证明材料黏贴处

2014年家庭人均纯收入证明材料

证明材料黏贴处

家庭成员有固定单位的，由单位出具收入证明，加盖单位

及主管部门公章，法人签字。

农业收入、种植收入、养殖收入、

务工收入、赡养费收入及其他证明由所在村出具，加盖村委会

公章，主要负责人签字。

2015年帮扶记实表

姓名单位

帮扶责任人

职务联系电话

帮扶计划：

落实情况：

责任人签字：

户主签字：

年月日

2016年帮扶记实表

姓名单位

帮扶责任人

职务联系电话

帮扶计划

一

季

度

工

作

情

况

责任人签字：

户主签字：

年月日

二

季

度

工

作

情

况

责任人签字：

户主签字：

年月

日

三

季

度

工

作

情

况

责任人签字：

户主签字：

年月日

四

季

度

工

作

情

况

责任人签字：

户主签字：

年月

日

2017年帮扶记实表

姓名单位

帮扶责任人

职务联系电话

帮扶计划

一

季

度

工

作

情

况

责任人签字：

户主签字：

年月日

二

季

度

工

作

情

况

责任人签字：

户主签字：

年月

日

三

季

度

工

作

情

况

责任人签字：

户主签字：

年月日

四

季

度

工

作

情

况

责任人签字：

户主签字：

年月

日

2018年帮扶记实表

姓名单位

帮扶责任人

职务联系电话

巩固计划：

落实情况：

责任人签字：

户主签字：

年月日

脱贫任务完成情况表

脱贫结论：

户主（签字）：

帮扶责任人（签字）：

第一书记或扶贫工作组组长（签字）：

村（居）支部书记（签字）：

乡镇（街道）党委书记（签字）：

年月日

其它相关材料

材料黏贴处

其它相关材料

材料黏贴处