建设工程安全监督档案63页.docx
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建设工程安全监督档案63页
监督备案号：
江苏省建设工程安全监督档案
（2016版）
（征求意见稿）
工程名称：
建设单位：
勘察单位：
设计单位：
监理单位：
施工单位：
开竣工日期：
存档日期：
江苏省建筑安全监督总站监制
一、建设工程安全监督备案申报资料
1、建设工程安全监督备案申报表
1-1建设工程安全监督备案申请书
1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况
1-3建设工程开工安全生产条件审查表
1-4施工现场平面布置图
1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表
1-6危险性较大的分部分项工程清单
1-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
二、建设工程安全监督受理资料
1、建设工程安全监督通知书
2、建设工程安全生产监督交底告知书
3、建设工程开工安全生产条件复查表
三、参建各方安全生产行为监督检查资料
1、建设单位安全生产行为监督检查表
2、监理单位安全生产行为监督检查表
3、施工单位安全生产行为监督检查表
四、日常监督检查资料
1、建设工程安全生产监督抽查记录表
2、建设工程施工安全隐患整改通知书
3、建设工程施工安全隐患整改完成报告书
4、建设工程施工局部停工整改通知书
5、建设工程施工复工申请报告书
6、建设工程施工复工通知书
7、建设工程中止施工安全监督申请书
8、建设工程中止施工安全监督告知书
9、建设工程恢复施工安全监督申请书
10、建设工程恢复施工安全监督验收表
11、建设工程恢复施工安全监督告知书
12、建设工程终止施工安全监督申请书
13、建设工程施工结束证明
14、建设工程终止施工安全监督告知书
五、危险性较大分部分项工程监督检查资料
1、起重设备的安装告知、使用登记、登记注销等资料（一机一档）
2、超过一定规模分部分项工程专项方案的最终审批表（有施工、监理、建设三方责任人签字）
3、超过一定规模分部分项工程的安全监督抽查记录表（包括整改通知书或局部停工整改通知书）
六、报监项目安全生产标准化创建资料
1、建设工程安全生产标准化月度自检评定表
2、建设工程安全生产标准化竣工自评报告
3、建设工程安全生产标准化考评结果告知书
七、安全生产信用考核情况资料
1、项目经理安全责任记分通知单
2、建设工程安全生产约谈记录
3、行政处罚（移交）记录表
八、事故资料
1、事故简要信息报送表
2、事故调查信息报送表
3、事故处罚信息报送表
监督备案号：
江苏省建设工程安全监督备案
申
报
表
工程名称：
建设单位：
（盖章）
申报日期：
江苏省建筑安全监督总站监制
申报说明
1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。
2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。
5、工程类型：
建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1建设工程安全监督备案申请书
（安监机构）：
今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号
申报资料
证书（合同）号
1
建设工程开工安全生产条件审查表
2
施工中标通知书或施工合同
3
企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书
4
建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书
5
施工现场平面布置图
6
施工现场周边环境和地下设施情况交底表
7
危险性较大的分部分项工程清单
8
工程项目安全生产事故应急救援预案
9
保险缴纳凭证
10
安全文明施工措施费支付计划
11
其它规定需要的文件
联系人：
建设单位（盖章）：
联系电话：
年月日
1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况
工
程
概
况
工程名称
工程地点
安全文明施工目标
合同开工日期
合同竣工日期
工程类型
结构/层次
建筑面积
m2
工程造价
万元
建
设
单
位
名称
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
现场负责人
身份证号码
联系电话
勘
察
单
位
名称
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
现场负责人
联系电话
设
计
单
位
名称
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
现场负责人
联系电话
监
理
单
位
名称
资质等级
资质证书号
法定代表人
组织机构代码证
项目
总监
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
总监
代表
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
监理
工程师
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
施
工
单
位
名称
安全生产许可证编号
组织机构代码证
资质证书号
资质等级
法人或委托负责人
安全考核证号
企业技术负责人
安全考核证号
企业分管安全负责人
安全考核证号
项目经理
姓名
身份证号码
执业资格证书号
执业资格等级
安全考核证号
联系电话
项目技术负责人
安全考核证号
安
全
员
姓名
身份证号码
安全考核证号
联系电话
姓名
身份证号码
安全考核证号
联系电话
姓名
身份证号码
安全考核证号
联系电话
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）
年月日
意见
勘察单位
（盖章）
年月日
意见
设计单位
（盖章）
年月日
意见
监理单位
（盖章）
年月日
意见
施工单位
（盖章）
年月日
1-3建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称：
建设单位：
施工单位：
项目经理：
监理单位：
项目总监：
序号
审查项目
审查内容
审查意见
1
管理体系
施工单位安全生产管理体系建立情况。
是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。
监理单位安全生产管理体系建立情况。
是否将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则；是否对危险性较大的分部分项工程，制定了相应的安全监理工作流程、方法和措施。
2
管理制度
施工现场安全生产管理制度建立情况；是否按规定签订安全生产协议书。
3
施工组织
设计
是否按规定编制了施工组织设计（专项方案）。
4
文明施工
措施费
安全文明施工措施费是否不少于基本费部分的60%，是否有支付计划。
5
围挡封闭
施工
施工现场是否设置了连续、封闭的围挡；围挡材质是否用符合要求的硬质材料；围挡高度是否符合要求；围挡基础是否平整、牢固。
6
冲洗设施
施工现场出入口是否设置了车辆冲洗台；车辆冲洗台的排水沟、污水沉淀池设置是否符合要求；清洗车辆的污水，是否综合循环利用，或者是否经沉淀处理达标后按要求排放。
7
场地硬化
施工现场主要通道、出入口、操作场地是否实施硬化处理。
8
临时设施
办公（生活）区临时用房的搭建是否符合要求；搭设完毕后是否组织相关单位进行了验收。
10
牌图标识
施工现场的主要入口处是否设置工程概况牌，建设、监理、施工等单位管理人员名单及监督电话牌，安全生产牌，消防保卫牌，文明施工牌，扬尘防治公示牌，施工现场总平面图，以及其他应当设置的施工标牌。
11
保险缴纳
是否按规定缴纳相关保险。
建设单位
意见
审查结论：
建设单位项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）：
年月日
注：
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4施工现场平面布置图
建设单位项目负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
项目经理签字：
施工单位（章）
年月日
总监理工程师签字：
监理单位（章）
年月日
项目负责人签字：
建设单位（章）
年月日
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表
工程名称
建设单位负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
序号
交底项目
交底情况
1
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
2
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
3
深基坑施工对周边环境的影响
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
9
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料
10
其它可能造成严重后果的危险源
交底方负责人签字：
建设单位（章）
年月日
见证方负责人签字：
监理单位（章）
年月日
接收方负责人签字：
施工单位（章）
年月日
可另附页。
1-6危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
结构层次
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、基坑支护、降
水工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程
□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）
支护、降水工程
二、土方开挖工程
□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程
三、模板工程
及支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、大模、飞模等工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
四、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
□采用起重机械进行安装的工程
□起重机械设备的安装、拆卸
五、脚手架工程
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□附着整体和分片提升脚手架工程
□悬挑脚手架工程
□吊篮脚手架工程
□自制卸料平台、移动操作平台工程
□新型及异型脚手架工程
六、拆除、爆破工程
□建筑物、构筑物拆除工程
□采用爆破拆除工程
七、其他
□建筑幕墙安装工程
□钢结构、网架、索模结构安装工程
□人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□预应力工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写
说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
1-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
结构层次
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、深基坑工程
□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
二、模板工程及支撑体系
□工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上
三、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程
□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
四、脚手架
工程
□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程
五、拆除、爆破工程
□采用爆破拆除工程
□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程
□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程
六、其他
□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程
□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
监督备案号：
建设工程安全监督通知书
：
你单位建设的项目，根据《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》和有关规定，准予办理安全监督备案手续。
我单位将依据国家有关法律、法规和工程建设强制性标准及本工程安全监督工作计划，对各责任主体履行安全生产文明施工职责的行为进行检查，对工程实体进行抽查。
请你单位在工程取得施工许可证、正式开工前，组织勘察、设计、施工、监理等单位及人员进行安全交底，并通知我单位工作人员召开施工安全监督交底告知会议。
欢迎对我单位的工作进行监督，监督电话：
。
建设单位签收人：
（安监机构公章）
年月日年月日
注：
本通知书一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监机构各一份。
监督备案号：
建设工程安全监督交底告知书
工程名称：
建设单位：
勘察单位：
设计单位：
监理单位：
施工单位：
江苏省建筑安全监督总站监制
建设工程安全监督交底告知书
为加强建设工程安全生产监管，明确各方主体安全生产责任，规范建设工程安全生产管理行为，提高监督工作服务质量与效率，并使安全监督工作规范化、程序化，根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等法律、法规、规范性文件规定，制定本工程项目安全监督交底告知书。
第一部分参建各方责任主体安全责任
工程建设各方责任主体在实施安全生产过程中，严格按照有关法律、法规、标准等进行监督检查。
一、建设单位的主要安全责任
1、按照有关规定和合同约定向施工单位拨付建设工程现场安全文明施工措施费。
2、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料。
3、履行合同约定工期。
4、不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定。
5、不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材等。
6、负责牵头组织签订建设工程项目施工安全生产承诺书及两个以上施工单位在同一作业区域进行施工作业时双方之间的安全生产管理协议。
二、监理单位的安全责任
1、将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则，明确安全监理范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等；依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质［2009］87号）的规定，对危险性较大的分部分项工程，应当针对工程特点、周边环境和施工工艺等，制定安全监理工作流程、方法和措施。
2、审查总、分包施工企业资质、安全生产许可证、“安管人员”及特种作业人员取得安全生产考核合格证书和操作资格证书。
4、审核总、分包施工企业工程项目安全生产保障体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全生产管理机构建立及人员配备情况。
5、审核施工企业工程项目应急救援和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况。
6、审核施工现场安全防护是否符合投标时承诺和《建设工程施工现场环境与卫生标准》（JGJ146）等标准要求情况。
7、检查施工单位施工机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施、安全防护用具、各种设施的安全许可验收记录，并由监理工程师签收备案。
8、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况。
9、定期巡视检查危险性较大分部分项工程施工作业。
10、督促施工单位进行安全自查工作，并对施工现场安全生产情况进行巡视检查，对发现的各类安全事故隐患，应书面通知施工单位，并督促其立即整改；情况严重的，监理单位应及时下达工程暂停令，要求施工单位停工整改，同时报告建设单位。
安全事故隐患消除后，监理单位应检查整改结果，签署复查或复工意见。
施工单位拒不整改或不停工整改的，监理单位应及时向工程所在地建设行政主管部门报告。
检查、整改、复查、报告等情况应当记载在监理日志、监理月报中。
三、施工单位的安全责任
1、落实建设工程安全防护、文明施工措施费用。
达到投标时承诺和符合《建设工程施工现场环境与卫生标准》（JGJ146）等标准要求。
2、按要求设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员，建立和落实安全文明施工管理制度。
3、“安管人员”应经主管部门安全生产考核合格。
4、特种作业人员应持有效证件上岗。
5、制定和实施安全生产教育培训计划。
6、制定职业危害防治措施，提供安全防护用具和安全防护服装。
7、编制、审核及实施施工组织设计和专项施工方案。
8、编制生产安全事故应急救援预案。
9、开展安全生产检查和落实事故隐患整改措施。
10、建立重大危险源的登记、公示与监控制度。
11、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施应按规定登记使用。
12、生产安全事故的统计、报告和调查处理。
13、为职工办理工伤保险并缴纳工伤保险费。
14、建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负总责。
总承包单位依法将建设工程分包给其它单位的，分包合同中应明确各自的安全生产方面的权利、义务。
总承包单位和分包单位对分包工程的安全生产承担连带责任。
分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承当主要责任。
四、其它单位安全生产责任
1、勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供的勘察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要。
在勘察作业时，应当严格执行操作规程，采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物的安全。
2、设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
3、机械设备、施工机具的出租单位应提供相关制造许可证、产品合格证、检测合格证明。
4、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施安装单位应提供企业资质、安全施工措施及验收调试等情况。
5、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的检验检测单位应提供企业资质和出具检测报告。
第二部分开工安全生产条件复查
安监机构收到安全监督备案资料后，对开工安全生产条件审查结果进行复查，必要时进行现场踏勘。
复查的主要包括以下内容：
1、建设单位是否按规定办理了施工许可证。
2、施工单位是否持有安全生产许可证。
3、项目经理是否具备执业资格；是否持有B类安全生产知识考核合格证。
4、安全员配备数量是否符合有关要求；现场人员与申报人员是否相符。
5、现场是否按规定建立安全生产管理制度。
6、现场是否编制安全施工措施或方案；方案是否履行审核、批准手续。
7、现场临
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