福建省医师多点执业相关表格.docx

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福建省医师多点执业相关表格

附表1：

福建省医师多点执业注册申请审核表

姓名：

医师执业类别：

医师执业范围：

第一执业地点：

填表时间：

年月日

福建省卫生厅监制

填表说明

1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用。

2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、申请执业类别请选填临床、中医或口腔。

5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。

7、填写栏目中聘用科目时，按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写。

姓名

性别

照片

民族

出生年月

毕业学校

学历

所学系、专业

健康状况

身份证号码

联系电话

家庭住址

邮政编码

医师资格证书编码

发证机关

发证

日期

医师执业证书编码

注册机关

注册

日期

执业类别

执业范围

专业技术职务任职资格

发证机关

发证

日期

最近一次医师定期考核时间、机构及结果

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

执业注册情况

第一执业地点

注册日期

第二执业地点

注册日期

拟增加执业地点

第一执业地点医疗机构意见

法定代表人（负责人）签名：

（盖章）

年月日

拟增加执业地点的医疗机构意见

拟聘用类别：

拟聘用科目：

法定代表人（负责人）签名：

（盖章）

年月日

第一执业地点注册卫生行政部门意见

经办人签名：

（盖章）

年月日

附表2：

福建省医师取消多点执业注册申请审核表

姓名：

医师执业类别：

医师执业范围：

第一执业地点：

填表时间：

年月日

福建省卫生厅监制

填表说明

1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。

2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。

姓名

性别

照片

民族

出生年月

毕业学校

学历

所学系、专业

健康状况

身份证号码

联系电话

家庭住址

邮政编码

医师资格证书编码

发证机关

发证

日期

医师执业证书编码

注册机关

注册

日期

执业类别

执业范围

专业技术职务任职资格

发证机关

发证

日期

执业注册情况

第一执业地点

注册日期

第二执业地点

注册日期

第三执业地点

注册日期

拟取消执业地点

取消执业地点

原因

第一执业地点医疗机构意见

法定代表人（负责人）签名：

（盖章）

年月日

拟取消执业地点的医疗机构意见

法定代表人（负责人）签名：

（盖章）

年月日

第一执业地点卫生行政部门意见

经办人签名：

（盖章）

年月日

附表3：

福建省医师多点执业备案表

姓名

性别

照片

民族

出生年月

毕业学校

学历

所学系、专业

健康状况

身份证号码

联系电话

家庭住址

邮政编码

医师资格证书编码

发证机关

发证

日期

医师执业证书编码

注册机关

发证

日期

执业类别

执业范围

专业技术职务任职资格

发证机关

发证

日期

执业注册情况

第一执业地点

注册时间

第二执业地点

注册时间

第三执业地点

注册时间

备案事项

聘用情况

聘用类别：

聘用科目：

聘用期限：

年月日至年月日

解聘情况

解聘时间：

年月日

备案单位

（盖章）

年月日