肿瘤营养规范化治疗ppt课件.ppt

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1,15Time（months）,0,5,10,20,25,Progression-freesuvival（%）,Numberatrisk,4.6,13.1,DrugA（N=82）DrugBplusC（N=72）HR=0.16（95%CI=0.10-0.26）Log-rankp0.0001,100,80,60,4020,0,肿瘤营养规范化治疗-2016ESPEN指南解读,2,WeightLossinthePrevious6Months,Dewys,W.D.,etal.（1980）.AmJMed69（4）:

491-497.,3,我国肿瘤患者的营养调查结果,Theimpactofnutritionalstatus,nutritionalrisk,andnutritionaltreatmentonclinicaloutcomeof2248hospitalizedcancerpatients:

amulti-center,prospectivecohortstudyinChineseteachinghospitals,Pan,H,etal（2013）NutrCancer65

（1）:

62-70.,4,我国肿瘤患者的营养调查结果,Pan,H,etal（2013）NutrCancer65

（1）:

62-70.,5,肿瘤恶液质的分期及特点,恶液质前期,恶液质期,难治性恶液质期,正常,死亡,体重下降5%；厌食；代谢改变；葡萄糖耐受缺损,过去6个月体重下降5%；BMI20,且体重下降2%；摄入减少，SIRS,不同程度恶液质；分解代谢活跃；对抗肿瘤治疗无应答，而肿瘤快速生长；体能状态得分低；预期生存3m,Fearon,K.,etal.（2011）.LancetOncol12（5）:

489-495.,6,肿瘤恶液质的分期及特点,7,肿瘤患者的历程,Lunney,J.R.,etal.（2002）.JAmGeriatrSoc50（6）:

1108-1112.,TheLast48HoursofLifeJamesLHallenbeck,MDAssistantProfessorofMedicine,StanfordUniversityDirectorofPalliativeCareServices,VAPaloAlto,8,早期姑息治疗十分重要！

2010年新英格兰杂志发表文章,研究对象:

麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者研究方法：

1：

1随机分为标准抗肿瘤组和早期姑息治疗+标准抗肿瘤治疗组主要研究终点：

12周生活质量，包括3个指标：

肺癌治疗评价指数（FACT-L）肺癌量表（LCS）实验结局指数（TOL）:

生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度,Temel,J.S.,etal.（2010）NEnglJMed363（8）:

733-742.,9,早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量,10,早期姑息治疗显著延长患者生存期,早期姑息治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月,8.911.6,Temel,J.S.,etal.（2010）NEnglJMed363（8）:

733-742.,2个月,11,没有治疗可以改变最终的结局被抛弃（不规范）每个人都有选择的权利对于放弃的人，我们尊重他对于坚持的人，我们帮助他让患者有尊严的活着，有质量的活着,12,肿瘤营养治疗的临床实践指南,2002年ASPENguidelines（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition）update:

v2009,v20122008年CSPENguidelines（中华医学会，临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册,v2008）update:

-2009年ESPENguidelines（EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism）update:

-2012年CSCOconsensus（ChineseSocietyofClinicalOncology）,13,2016ESPEN指南,发布日期：

2016-08-06英文标题：

ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients.制定者：

欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN,TheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism）出处：

ClinNutr.2016Aug6.,14,背景,遵循循证医学的原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、临床医师和护理人员合作下制定包括了近年来随机对照的临床研究，参考了475篇相关文献支持：

欧洲外科肿瘤学会（ESSO）,欧洲姑息治疗学会（EAPC）和中国抗癌协会（CSCO）,15,WhatdoesESPENWanttoGuide?

-1,O.MethodsO1.BasicinformationO2.MethodsO3.Post-publicationimpactA.BackgroundA1.CatabolicalterationsincancerpatientsA2.EffectsonclinicaloutcomeA3.AimsofnutritiontherapyB.GeneralconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatientsB1.ScreeningandassessmentB2.EnergyandsubstraterequirementsB3.NutritioninterventionsB4.ExercisetrainingB5.Pharmaconutrientsandpharmacologicalagents,16,WhatdoesESPENWanttoGuide?

-2,C.InterventionsrelevanttospecificpatientcategoriesC1.SurgeryC2.RadiotherapyC3.CurativeorpalliativeanticancerdrugtreatmentC4.High-dosechemotherapyandhematopoieticstemcelltransplantation（HCT）C5.CancersurvivorsC6.PatientswithadvancedcancerreceivingnoanticancertreatmentAppendixA.Supplementarydata:

EvidencetablesReferences,17,人群和阶段：

恶性肿瘤患者&恶性肿瘤生存者,18,第一部分,适用于处于任何阶段的恶性肿瘤患者,19,要点营养风险筛查与评定能量与营养素需求营养干预关于运动药理营养素与药物,20,1.营养风险筛查与评定,营养风险筛查：

NRS2002营养评定:

PG-SGA,21,营养不良，包括营养不足和肥胖（超重），营养不足主要以患者体重指数（BMI）18.5kg/m2，并结合临床情况作为判定标准营养风险，是指因疾病、手术和营养因素等对患者临床结局（如感染相关并发症、费用和住院天数等）发生不利影响的风险有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大有营养风险的患者有更多地从营养治疗中受益的机会,-营养风险并非发生营养不良的风险,B11：

营养风险筛查,22,筛查方法强调简便快捷、高灵敏度,NRS2002由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表，为ESPEN推荐，适用于住院患者营养风险筛查。

营养状况受损评分（03分）;疾病的严重程度评分（03分）;年龄评分，在以上评分基础上年龄70岁者加1分;总分为07分,NRS2002在中国和美国两所教学医院患者的适应性，分别为94.0%和99.5%。

中华医学会肠外肠内营养学分会推荐,Kondrup,J.,etal.（2003）.ClinNutr22（3）:

321-336.,23,1.营养风险筛查与评定,营养风险筛查：

NRS2002营养评定:

PG-SGA,24,B12：

营养评定,25,营养评定常用工具：

SGA,PG-SGA,MNA-combinedata,应用广泛用,反映炎性程度，对肿瘤患者的预后具有高度预测价值，可参与营养评定及营养治疗计划的制定,Bauer,J.,etal.（2002）.EurJClinNutr56（8）:

779-785McMillan,D.C.（2013）.CancerTreatRev39（5）:

534-540.,26,2.能量与营养素需求,能量需求:

25-30kcal/kg/day，须个体化蛋白质：

1g/kg/day能量底物的选择：

胰岛素抵抗的患者注意控制糖负荷维生素和微量元素：

不鼓励高剂量补充,27,B21：

能量需求,28,能量需求的个体化,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,29,2.能量与营养素需求,能量需求:

25-30kcal/kg/day，须个体化蛋白质：

1g/kg/day能量底物的选择：

胰岛素抵抗的患者注意控制糖负荷维生素和微量元素：

不鼓励高剂量补充,30,B21：

蛋白质需求,31,2.能量与营养素需求,能量需求:

25-30kcal/kg/day，须个体化蛋白质：

1g/kg/day能量底物的选择：

胰岛素抵抗的患者注意控制糖负荷维生素和微量元素：

不鼓励高剂量补充,32,B23：

能量底物,33,2.能量与营养素需求,能量需求:

25-30kcal/kg/day，须个体化蛋白质：

1g/kg/day能量成份的选择：

胰岛素抵抗的患者注意控制糖负荷维生素和微量元素：

不鼓励高剂量补充,34,B24：

维生素和微量元素,35,维生素C是否具抗癌作用，从上世纪70年代开始，争论不休直到2015年尘埃落定1.口服补充无效2.静脉补充有效3.小剂量补充无效，大剂量补充有效4.促氧化剂发挥作用,36,Reczek,C.R.andN.S.Chandel（2015）Science350（6266）:

1317-1318.,37,经过5到8年的beta胡萝卜素（20mgperday）补充后，不但没有降低癌症发生风险，肺癌的发生率反而有所增加补充维生素C等抗氧化剂会抵消运动带来的部分益处,Studygroup.（1994）.NEnglJMed330（15）:

1029-1035.Ristow,M.,etal.（2009）.ProcNatlAcadSciUSA106（21）:

8665-8670.,38,3.营养干预,营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征,39,B31：

营养干预推荐意见,40,3.营养干预,营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征,41,B32：

潜在有害的饮食,42,世界癌症研究基金会饮食与癌症预防,不良饮食：

高血糖指数低纤维加工肉类发霉谷物高盐食物酒膳食补充剂,43,3.营养干预,营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征,44,B33：

营养干预:

何时升级,45,营养支持途径的改变,46,多个指南推荐,接受抗肿瘤治疗的患者如有营养不良和体重降低，且存在人工营养适应症（预计7-10天无法摄取和（或）吸收充足营养）时，优先考虑肠内途径不推荐对所有肿瘤患者“常规”使用人工营养治疗用以辅助细胞毒治疗,47,五阶梯模式,饮食+ONS,TEN,当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3-5天时，应该选择上一个阶梯PEN+PPN是最常用的营养方式PN应该全合一,48,3.营养干预,营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征,49,B34