肿瘤营养规范化治疗ppt课件.ppt

1、1,15Time(months),0,5,10,20,25,Progression-free suvival(%),Number at risk,4.6,13.1,Drug A(N=82)Drug B plus C(N=72)HR=0.16(95%CI=0.10-0.26)Log-rank p0.0001,100,80,60,4020,0,肿瘤营养规范化治疗-2016ESPEN指南解读,2,Weight Loss in the Previous 6 Months,Dewys,W.D.,et al.(1980).Am J Med 69(4):491-497.,3,我国肿瘤患者的营养调查结果,Th

2、e impact of nutritional status,nutritional risk,and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients:a multi-center,prospective cohort study in Chinese teaching hospitals,Pan,H,et al(2013)Nutr Cancer 65(1):62-70.,4,我国肿瘤患者的营养调查结果,Pan,H,et al(2013)Nutr Cancer 65(1):62-70.

3、,5,肿瘤恶液质的分期及特点,恶液质前期,恶液质期,难治性恶液质期,正常,死亡,体重下降5%；厌食；代谢改变；葡萄糖耐受缺损,过去6个月体重下降 5%；BMI20,且体重下降2%；摄入减少，SIRS,不同程度恶液质；分解代谢活跃；对抗肿瘤治疗无应答，而肿瘤快速生长；体能状态得分低；预期生存3m,Fearon,K.,et al.(2011).Lancet Oncol 12(5):489-495.,6,肿瘤恶液质的分期及特点,7,肿瘤患者的历程,Lunney,J.R.,et al.(2002).J Am Geriatr Soc 50(6):1108-1112.,The Last 48 Hours

4、of Life James L Hallenbeck,MD Assistant Professor of Medicine,Stanford University Director of Palliative Care Services,VA Palo Alto,8,早期姑息治疗十分重要！,2010年新英格兰杂志发表文章,研究对象:麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者研究方法：1：1随机分为标准抗肿瘤组和早期姑息治疗+标准抗肿瘤治疗组主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标：肺癌治疗评价指数（FACT-L）肺癌量表（LCS）实验结局指数（TOL）:生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会

5、支持度,Temel,J.S.,et al.(2010）N Engl J Med 363(8):733-742.,9,早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量,10,早期姑息治疗显著延长患者生存期,早期姑息治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月,8.9 11.6,Temel,J.S.,et al.(2010）N Engl J Med 363(8):733-742.,2个月,11,没有治疗可以改变最终的结局被抛弃（不规范）每个人都有选择的权利对于放弃的人，我们尊重他对于坚持的人，我们帮助他让患者有尊严的活着，有质量的活着,12,肿瘤营养治疗的临床实践指南,2002年 ASP

6、EN guidelines(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition)update:v2009,v20122008年 CSPEN guidelines(中华医学会，临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册,v2008)update:-2009年 ESPEN guidelines(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)update:-2012年 CSCO consensus(Chinese Society of Clinical Oncology),13,2016 E

7、SPEN指南,发布日期：2016-08-06英文标题：ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients.制定者：欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN,The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)出处：Clin Nutr.2016 Aug 6.,14,背景,遵循循证医学的原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、临床医师和护理人员合作下制定包括了近年来随机对照的临床研究，参考了475篇相关文献支持：欧洲外科肿瘤学会(ESSO),欧洲姑息治疗学会(EAPC)和

8、中国抗癌协会(CSCO),15,What does ESPEN Want to Guide?-1,O.MethodsO1.Basic informationO2.MethodsO3.Post-publication impactA.BackgroundA1.Catabolic alterations in cancer patientsA2.Effects on clinical outcomeA3.Aims of nutrition therapyB.General concepts of treatment relevant to all cancer patientsB1.Screeni

9、ng and assessmentB2.Energy and substrate requirementsB3.Nutrition interventionsB4.Exercise trainingB5.Pharmaconutrients and pharmacological agents,16,What does ESPEN Want to Guide?-2,C.Interventions relevant to specific patient categoriesC1.SurgeryC2.RadiotherapyC3.Curative or palliative anticancer

10、drug treatmentC4.High-dose chemotherapy and hematopoietic stem celltransplantation(HCT)C5.Cancer survivorsC6.Patients with advanced cancer receiving no anticancertreatmentAppendix A.Supplementary data:Evidence tablesReferences,17,人群和阶段：恶性肿瘤患者&恶性肿瘤生存者,18,第一部分,适用于处于任何阶段的恶性肿瘤患者,19,要点营养风险筛查与评定能量与营养素需求营养

11、干预关于运动药理营养素与药物,20,1.营养风险筛查与评定,营养风险筛查：NRS2002营养评定:PG-SGA,21,营养不良，包括营养不足和肥胖(超重)，营养不足主要以患者体重指数(BMI)18.5kg/m2，并结合临床情况作为判定标准营养风险，是指因疾病、手术和营养因素等对患者临床结局(如感染相关并发症、费用和住院天数等)发生不利影响的风险有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大有营养风险的患者有更多地从营养治疗中受益的机会,-营养风险并非发生营养不良的风险,B1 1：营养风险筛查,22,筛查方法强调 简便快捷、高灵敏度,NRS 2002由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表，为ESPE

12、N 推荐，适用于住院患者营养风险筛查。,营养状况受损评分(0 3 分);疾病的严重程度评分(0 3 分);年龄评分，在以上评分基础上年龄70 岁者加1 分;总分为0 7 分,NRS 2002 在中国和美国两所教学医院患者的适应性，分别为94.0%和99.5%。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐,Kondrup,J.,et al.(2003).Clin Nutr 22(3):321-336.,23,1.营养风险筛查与评定,营养风险筛查：NRS2002营养评定:PG-SGA,24,B1 2：营养评定,25,营养评定常用工具：SGA,PG-SGA,MNA-combine data,应用广泛用,反映炎性

13、程度，对肿瘤患者的预后具有高度预测价值，可参与营养评定及营养治疗计划的制定,Bauer,J.,et al.(2002).Eur J Clin Nutr 56(8):779-785McMillan,D.C.(2013).Cancer Treat Rev 39(5):534-540.,26,2.能量与营养素需求,能量需求:25-30kcal/kg/day，须个体化蛋白质：1g/kg/day 能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充,27,B2 1：能量需求,28,能量需求的个体化,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,29,2.能量与营养素需求,能量需

14、求:25-30kcal/kg/day，须个体化蛋白质：1g/kg/day 能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充,30,B2 1：蛋白 质需求,31,2.能量与营养素需求,能量需求:25-30kcal/kg/day，须个体化蛋白质：1g/kg/day 能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充,32,B2 3：能量底物,33,2.能量与营养素需求,能量需求:25-30kcal/kg/day，须个体化蛋白质：1g/kg/day 能量成份的选择：胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充,3

15、4,B2 4：维生素和微量元素,35,维生素C是否具抗癌作用，从上世纪70年代开始，争论不休直到2015年尘埃落定1.口服补充无效2.静脉补充有效3.小剂量补充无效，大剂量补充有效4.促氧化剂发挥作用,36,Reczek,C.R.and N.S.Chandel(2015）Science 350(6266):1317-1318.,37,经过5到8年的beta 胡萝卜素(20 mg per day）补充后，不但没有降低癌症发生风险，肺癌的发生率反而有所增加补充维生素C等抗氧化剂会抵消运动带来的部分益处,Study group.(1994).N Engl J Med 330(15):1029-103

16、5.Ristow,M.,et al.(2009).Proc Natl Acad Sci U S A 106(21):8665-8670.,38,3.营养干预,营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征,39,B3 1：营养干预推荐意见,40,3.营养干预,营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征,41,B3 2：潜在有害的饮食,42,世界癌症研究基金会饮食与癌症预防,不良饮食：高血糖指数低纤维加工肉类发霉谷物高盐食物酒膳食补充剂,43,3.营养干预,营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征,44,B3 3：营养干预:何时升级,45,营养支持途径的改变,46,多个指南推荐,接受抗肿瘤治疗的患者如有营养不良和体重降低，且存在人工营养适应症（预计7-10天无法摄取和（或）吸收充足营养）时，优先考虑肠内途径不推荐对所有肿瘤患者“常规”使用人工营养治疗用以辅助细胞毒治疗,47,五阶梯模式,饮食+ONS,TEN,当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3-5天时，应该选择上一个阶梯PEN+PPN是最常用的营养方式PN应该全合一,48,3.营养干预,营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征,49,B3 4