明原堂中医自诊单.docx
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明原堂中医自诊单
明原堂
中医诊疗系统之病人自诊填写单
（简称：
KINGLER单）
1.姓名：
【】性别:
【】年龄:
【】岁
现在身高：
【】CM体重：
【】斤填写日期:
【】
2.出生地点:
【】
（当地天气平时多【】少【】）
出生日期:
【】
（当时天气【】满月内天气【】）
其它备注:
【】
3.现居住地址：
【】
当地天气平时多【】少【】
最近一周【】
家居环境:
【】
（参考用词：
潮湿，干燥，火热，阴冷，良好）
其它备注:
【】
4.职业:
【】特点:
【】
工作状况:
【】
（参考用词：
平常，安逸，劳累，熬夜，站着，坐着，辐射，嘈杂，异味，有毒，火热，伤痛）
其它备注:
【】
5.本人平时情绪:
易【】多【】一般【】
最近一周情绪:
易【】多【】一般【】
（参考用词:
高兴,暴躁,忧愁,思虑,悲伤,恐惧,惊吓,愤怒,平淡）
6.主要症状：
【】
发作日期:
【】持续时间：
【】
发作可能诱因:
【】
发作规律:
【】
第一次发作时的特殊情况:
【】
可能有效的缓解办法或方式:
【】
备注:
【】
7.次要症状：
①【】②【】
③【】④【】
⑤【】⑥【】
其它：
【】
8.平时症状:
（红色括号内填“是”或“否”）
易感冒【】易发烧【】易咳嗽【】易怕冷【】
易疲劳【】易失眠【】易干呕【】易头晕【】
易眼花【】易健忘【】易心慌【】易便秘【】
易拉稀【】易腰酸【】易腿软【】易耳鸣【】
易口渴【】易饥饿【】多痰【】其它【】
8.曾患疾病（特别是重大疾病或你认为很重要的疾病）
（序号后的内容要相互对应）
①【】②【】③【】
治疗结果:
（请选择：
a.完全治愈b.治愈c.好转d.稍微好转e.没没有好转f.恶化）①【】②【】③【】
相应用药或手术:
①【】
②【】
③【】
现有症状：
①【】②【】③【】
现在用药:
①【】②【】③【】
备注:
【】
9.有无外伤史,请写明时间：
【】
部位:
【】及严重程度【】（轻度,中度,重度）,还有用药情况:
【】,
以及检查项目结果:
【】,
并写明康复情况:
【】.
11.此次疾病诊治情况:
●检查项目:
血常规【】
尿常规【】
肝功能【】
肾功能【】
胸片【】
心电图【】
B超【】
CT【】
相应项目【】
其它项目【】
（重点写明异常结果,最好能附上详细的复印件）
●医生诊断结论:
①【】②【】③【】,④怀疑【】
●主要治疗用药或手段:
【】
●治疗经过:
【】
●治疗效果:
【】
●备注:
【】
12.详细问诊
（用“是”或“否”或文字表示，请详细填写症状的具体部位、前后演变、发作规律及可能诱因等。
）
1心脏:
正常【】异常【】
（心慌【】胸闷【】胸痛【】）
具体描述：
【】
（参考用词与回答方向：
次数，针刺，胀满，微痛，剧痛等）
②食欲：
正常【】异常【】
（参考用词：
旺盛，较多，较少，很少，极少）
平时喜欢吃【】
吃多少【】（参考用词：
一般，很多，很少，正常）
吃饭规律性如何【】
饭前饭后的异常感觉【】
（参考用词：
作胀，打嗝，作痛等）
有无呕吐【】呕吐什么【】
有无腹痛【】规律【】部位【】
腹痛感觉【】
（参考用词：
微痛，剧痛，胀痛，走痛等）
③喘气【】咳嗽【】怕冷【】发烧【】
痰【】（回答方向：
颜色，多少，时间，感觉）
具体描述：
（程度，规律，演变，诱因等）【】
④腰酸【】腿软【】腰痛【】
冬天四肢怕冷否【】夜尿【】（多少，次数）
具体描述：
【】
⑤现在精神【】以前精神【】
（参考用词：
好，一般，差，无力，困倦，嗜睡）
现在睡眠【】以前睡眠【】
（参考用词与回答方向：
好，一般，差，失眠，多梦，有无恶梦，恶梦后是否惊醒及晨起后是否记得，睡眠后精神如何，睡眠时间，规律，质量）
⑥大便【】
（参考用词与回答方向：
正常，便秘，拉稀，便血，次数，感觉，规律，多少，内容，等等）
小便【】
（参考用词与回答方向：
正常，黄，热，痛，多少，次数，规律，内容，等等）
⑦
★面色【】
（参考用词与回答方向：
青紫，火红，暗黄，苍白，乌黑，金黄，两颧红，嘴唇鲜红，眼眶黑，鼻暗红，等等）
★头发【】（参考用词与回答方向：
正常，发白，枯黄，干枯，无光泽，易脱落，光秃，集中性变白，散在性变白，等等）
★眼睛【】（参考用词与回答方向：
正常，黄色，红丝，干涩，视力模糊，疼痛，突出，迎风流泪，等等）
★鼻子【】（参考用词与回答方向：
正常，左侧鼻塞，右侧鼻塞，双侧鼻塞，流清涕，流黄涕，不闻香臭，干枯，隆起民，左侧鼻血，右侧鼻血，双侧鼻血，鼻血鲜红或淡红或黯红，等等）
★口腔【】（参考用词与回答方向：
有异味，易生疮，易溃疡，次数，多少，规律，感觉，等等）
★耳朵【】（参考用词与回答方向：
正常，耳鸣，耳痛，耳聋，流脓，左侧，右侧，双侧，日夜不断，日重夜轻，日轻夜重，有无影响睡眠或精神，等等）
★头部【】
（参考用词与回答方向：
正常，剧痛，微痛，胀痛，刺痛，头晕，旋转，具体部位，头顶，左侧，右侧，两侧，后脑，前额，规律，诱因）
★皮肤【】
（参考用词与回答方向：
正常，特痒，干燥，腊黄，黝黑，无光，其它）
★咽喉【】
（参考用词与回答方向：
正常，干燥喜饮水或不喜饮水，饮水后能否解渴，微痛，不爽，火热，等等）
★其它症状及详细情况【】
13.女性“经带胎产”方面的情况.（以下内容只有女士才可填写）
★月经方面
初潮年龄【】初潮时的表现【】
平时月经周期【】经量多少【】经行时间【】经行伴随症状【】有无血块及量的多少【】
现在月经周期【】经量多少【】经行时间【】经行伴随症状【】有无血块及量的多少【】
绝经时间【】绝经期间伴随症状【】
★带下方面
带下量多少【】颜色【】有无异味【】性状如何【】伴随症状【】
★妊娠方面
现在怀孕时间【】怀孕次数【】以前怀孕情况【】现在怀孕伴随症状【】
★产后情况
现在产后时间【】乳汁多少【】产后月子内伴随症状【】现在伴随症状【】
14.您最想解决的症状和问题是【】
15.您的联系方式：
QQ：
【】阿里旺旺帐号：
【】
电子邮箱：
【】手机或电话：
【】
地址：
【】邮政编码：
【】
其它：
【】
16.其它未尽事宜：
【】
明原堂中医医院
2012-1-15
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