明原堂中医自诊单.docx

1、明原堂中医自诊单明 原 堂中医诊疗系统之病人自诊填写单（简称：KINGLER单）1.姓名：【 】 性别:【 】 年龄:【 】岁 现在身高：【 】CM体重：【 】斤 填写日期:【 】2.出生地点:【 】 (当地天气平时多【 】少【 】) 出生日期:【 】 (当时天气【 】满月内天气【 】) 其它备注:【 】3.现居住地址：【 】 当地天气平时多【 】少【 】 最近一周【 】 家居环境:【 】（参考用词：潮湿，干燥，火热，阴冷，良好） 其它备注:【 】4.职业:【 】特点:【 】 工作状况:【 】（参考用词：平常，安逸，劳累，熬夜，站着，坐着，辐射，嘈杂，异味，有毒，火热，伤痛） 其它备注:【 】

2、5.本人平时情绪:易【 】多【 】一般【 】 最近一周情绪:易【 】多【 】一般【 】（参考用词:高兴,暴躁,忧愁,思虑,悲伤,恐惧,惊吓,愤怒,平淡）6.主要症状：【 】 发作日期:【 】 持续时间：【 】 发作可能诱因:【 】 发作规律:【 】 第一次发作时的特殊情况:【 】 可能有效的缓解办法或方式:【 】 备注:【 】7.次要症状： 【 】【 】 【 】【 】 【 】【 】 其它：【 】8.平时症状:（红色括号内填“是”或“否”） 易感冒【】易发烧【】易咳嗽【】易怕冷【】 易疲劳【】易失眠【】易干呕【】易头晕【】 易眼花【】易健忘【】易心慌【】易便秘【】 易拉稀【】易腰酸【】易腿软【】

3、易耳鸣【】 易口渴【】易饥饿【】多痰【】其它【 】8.曾患疾病（特别是重大疾病或你认为很重要的疾病） （序号后的内容要相互对应）【 】【 】【 】治疗结果:(请选择：a.完全治愈b.治愈c.好转d.稍微好转e.没 没有好转f.恶化) 【 】【 】【 】相应用药或手术:【 】 【 】【 】现有症状：【 】【 】【 】现在用药:【 】【 】【 】备注:【 】9.有无外伤史,请写明时间：【 】部位:【 】及严重程度【 】(轻度,中度,重度),还有用药情况:【 】,以及检查项目结果:【 】,并写明康复情况:【 】.11.此次疾病诊治情况: 检查项目:血常规【 】尿常规【 】肝功能【 】肾功能【 】胸

4、片【 】心电图【 】B 超【 】C T【 】相应项目【 】其它项目【 】 (重点写明异常结果,最好能附上详细的复印件) 医生诊断结论:【 】【 】【 】,怀疑【 】 主要治疗用药或手段:【 】 治疗经过:【 】 治疗效果:【 】 备注:【 】12.详细问诊 (用“是”或“否”或文字表示，请详细填写症状的具体部位、前后演变、发作规律及可能诱因等。)1 心脏:正常【 】异常【 】 (心慌【 】胸闷【 】胸痛【 】)具体描述：【 】 （参考用词与回答方向：次数，针刺，胀满，微痛，剧痛等）食欲：正常【 】异常【 】 （参考用词：旺盛，较多，较少，很少，极少） 平时喜欢吃【 】吃多少【 】（参考用词：一

5、般，很多，很少，正常） 吃饭规律性如何【 】 饭前饭后的异常感觉【 】 （参考用词：作胀，打嗝，作痛等） 有无呕吐【 】呕吐什么【 】 有无腹痛【 】规律【 】部位【 】 腹痛感觉【 】 （参考用词：微痛，剧痛，胀痛，走痛等）喘气【 】咳嗽【 】怕冷【 】发烧【 】 痰【 】（回答方向：颜色，多少，时间，感觉） 具体描述：（程度，规律，演变，诱因等） 【 】腰酸【 】腿软【 】腰痛【 】 冬天四肢怕冷否【 】 夜尿【 】（多少，次数） 具体描述：【 】现在精神【 】以前精神【 】 （参考用词：好，一般，差，无力，困倦，嗜睡） 现在睡眠【 】以前睡眠【 】 （参考用词与回答方向：好，一般，差，失

6、眠，多梦，有无恶梦，恶梦后是否惊醒及晨起后是否记得，睡眠后精神如何，睡眠时间，规律，质量） 大便【 】 （参考用词与回答方向：正常，便秘，拉稀，便血，次数，感觉，规律，多少，内容，等等） 小便【 】 （参考用词与回答方向：正常，黄，热，痛，多少，次数，规律，内容，等等） 面色【 】（参考用词与回答方向：青紫，火红，暗黄，苍白，乌黑，金黄，两颧红，嘴唇鲜红，眼眶黑，鼻暗红，等等） 头发【 】（参考用词与回答方向：正常，发白，枯黄，干枯，无光泽，易脱落，光秃，集中性变白，散在性变白，等等） 眼睛【 】（参考用词与回答方向：正常，黄色，红丝，干涩，视力模糊，疼痛，突出，迎风流泪，等等） 鼻子【 】（

7、参考用词与回答方向：正常，左侧鼻塞，右侧鼻塞，双侧鼻塞，流清涕，流黄涕，不闻香臭，干枯，隆起民，左侧鼻血，右侧鼻血，双侧鼻血，鼻血鲜红或淡红或黯红，等等） 口腔【 】 （参考用词与回答方向：有异味，易生疮，易溃疡，次数，多少，规律，感觉，等等） 耳朵【 】 （参考用词与回答方向：正常，耳鸣，耳痛，耳聋，流脓，左侧，右侧，双侧，日夜不断，日重夜轻，日轻夜重，有无影响睡眠或精神，等等） 头部【 】 （参考用词与回答方向：正常，剧痛，微痛，胀痛，刺痛，头晕，旋转，具体部位，头顶，左侧，右侧，两侧，后脑，前额，规律，诱因） 皮肤【 】 （参考用词与回答方向：正常，特痒，干燥，腊黄，黝黑，无光，其它）

8、咽喉【 】 （参考用词与回答方向：正常，干燥喜饮水或不喜饮水，饮水后能否解渴，微痛，不爽，火热，等等） 其它症状及详细情况【 】13.女性“经带胎产”方面的情况.(以下内容只有女士才可填写)月经方面初潮年龄【 】初潮时的表现【 】平时月经周期【 】经量多少【 】经行时间【 】经行伴随症状【 】有无血块及量的多少【 】现在月经周期【 】经量多少【 】经行时间【 】经行伴随症状【 】有无血块及量的多少【 】绝经时间【 】绝经期间伴随症状【 】带下方面带下量多少【 】颜色【 】有无异味【 】性状如何【 】伴随症状【 】妊娠方面现在怀孕时间【 】怀孕次数【 】以前怀孕情况【 】现在怀孕伴随症状【 】产后情况现在产后时间【 】乳汁多少【 】产后月子内伴随症状【 】现在伴随症状【 】14.您最想解决的症状和问题是【 】15.您的联系方式： QQ：【 】阿里旺旺帐号：【 】 电子邮箱：【 】手机或电话：【 】 地址：【 】邮政编码：【 】 其它：【 】16.其它未尽事宜：【 】 明原堂中医医院 2012-1-15极有货 hm1c3m5k26