入院病人病情评估表及再评估表.docx
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入院病人病情评估表及再评估表
住院患者病情评估表
科室床号住院号
民族年龄职业姓名性别
一入院时间初步诊断
般次入院第入院方式:
□步行□轮椅□平车□背入病史采集、体检:
□经管医师□值班医师□进修医师资
与患者关系电话联系人料
态度:
□关心□不关心□过于关心□无人照顾
病情简介(或主诉):
过敏史:
□无□有:
基手术外伤、输血史:
□无□有:
□有:
个人特殊嗜好:
□无□有:
家族遗传及传染病史:
□无本大小便:
□正常□异常:
□嗜睡情意识状态:
□清楚□烦躁□昏迷□其它
□偏瘫□全瘫自主能力:
□正常□其它□截瘫
况BP
.P体格检查:
W
TR
□有:
阳性体征:
□无
评
重要的辅助检查:
□无□有:
估
精品资料
特殊的阴性体征:
□无□有:
风心脑血管:
□无□有:
呼吸系统:
□无险□有:
消化系统:
□无□有:
因
泌尿系统:
□无□有:
素
神经系统:
□无□有:
评运动系统:
□无估□有:
其他:
□无□有:
不良后果及预后:
其
患者及家属注意事项:
它
诊疗计划:
:
评估等级:
□一般□病重□病危处置结果:
□收治□转院□二级护理□三级护理护理等级:
□特级护理□一级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名
精品资料
住院患者病情再评估表
患者姓名:
性别:
年龄:
族别:
住院号:
床号:
由普通病例转变成危重症病例:
□否□是原因:
患者目前情况:
意识状态:
□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
□其它□全瘫自主能力:
□正常□截瘫□偏瘫W
R
PBP
T
体格检查:
病阳性体征:
□无□有:
情变重要的辅助检查:
□无□有:
化□有:
特殊的阳性体征:
□无时评原因□不及时观察病情:
□及时估
□不及时危急值处理:
□及时原因调整治疗方案:
□正确理由□不正确
原因□不及时上级医师查看患者:
□及时
□不及时执行医嘱:
□及时原因
□不及时原因输血:
□及时
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原因□不及时医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:
□及时
□其它□无法沟通□没有沟通□欠佳病情危重或发生变化,医患沟通:
□良好
原因:
□否对心理不稳定患者进行心理干预:
□是
□是会诊:
□否会诊科室(□院内、□院外)□转科、□转院□是转科:
□否天原因分析:
30住院超□有进一步的整改措施:
□无□病危□一般□病重评估等级:
□一级护理□三级护理护理等级:
□特级护理□二级护理评估时间评估医师签名上级医师签名精品资料
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