1、入院病人病情评估表及再评估表 住院患者病情评估表 科室 床号 住院号 民族年龄 职业 姓名 性别 一 入院时间 初步诊断 般 次入院 第 入院方式:步行 轮椅 平车 背入病史采集、体检:经管医师 值班医师 进修医师资 与患者关系电话联系人 料 态度:关心 不关心 过于关心 无人照顾 病情简介(或主诉) : 过敏史:无 有: 基 手术外伤、输血史:无 有: 有: 个人特殊嗜好:无有: 家族遗传及传染病史:无 本大小便:正常 异常: 嗜睡 情 意识状态:清楚 烦躁 昏迷 其它 偏瘫全瘫 自主能力:正常其它 截瘫 况 BP . P 体格检查: W T R 有:阳性体征:无 评 重要的辅助检查:无 有
2、: 估 精品资料 特殊的阴性体征:无 有: 风 心脑血管:无 有: 呼吸系统:无 险 有: 消化系统:无 有: 因 泌尿系统 : 无 有: 素 神经系统:无 有: 评运动系统:无估 有: 其他:无 有: 不良后果及预后: 其 患者及家属注意事项: 它 诊疗计划 :: 评估等级: 一般 病重 病危 处置结果: 收治 转院二级护理 三级护理 护理等级: 特级护理 一级护理 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 上级医师签名 精品资料 住院患者病情再评估表 患者姓名: 性别: 年龄: 族别: 住院号: 床号: 由普通病例转变成危重症病例:否 是 原因: 患者目前情况: 意识状态:清楚 嗜睡 烦
3、躁 昏迷 其它 其它 全瘫 自主能力:正常 截瘫 偏瘫W R P BP T 体格检查: 病 阳性体征:无 有: 情 变 重要的辅助检查:无 有: 化 有:特殊的阳性体征:无时 评 原因不及时观察病情:及时估 不及时危急值处理:及时 原因 调整治疗方案:正确 理由不正确 原因不及时 上级医师查看患者:及时 不及时 执行医嘱:及时 原因 不及时 原因 输血:及时 精品资料 原因不及时 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:及时 其它无法沟通没有沟通 欠佳病情危重或发生变化,医患沟通:良好 原因:否对心理不稳定患者进行心理干预:是 是会诊:否 会诊科室(院内、院外) 转科、转院是 转科:否 天原因分析: 30 住院超 有进一步的整改措施:无 病危 一般 病重 评估等级: 一级护理 三级护理护理等级:特级护理 二级护理 评估时间 评估医师签名 上级医师签名 精品资料 Welcome To Download ! 欢迎您的下载,资料仅供参考! 精品资料