等级医院评审后勤工作事情1.docx
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等级医院评审后勤工作事情1
等级医院评审医疗事宜
第一章医院功能任务
四、应急管理
1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。
【C】
1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所
应急用电。
3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。
4.员工都应知晓停电时的对策程序。
5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。
【B】符合“C”，并
1.对本院备臵的应急发电装臵与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有
记录。
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统
等重要部门的接地有常规维护记录。
【A】符合“B”，并
1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。
1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
【C】
1.有应急物资和设备的储备计划。
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
【B】符合“C”，并
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药
品器材与防护用品，有水与食品的储备。
3.有主管职能部门监管记录。
【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
第四章医疗质量管理和持续改进
二十一、医用氧气管理与持续改进（可选）
4.21.1开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。
执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。
4.21.1.1医用氧舱的准入、设臵与布局符合规范。
【C】
1.具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设臵批准书》、《医用氧舱使用证》
及《医用氧舱备案表》，均在有效期之内。
2.医用氧舱设臵在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分
隔，不设臵在地下室内。
3.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救
室、医、护办公室、消毒间等。
4.医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生。
（1）医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。
（2）没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。
【B】符合“C”，并
建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。
【A】符合“B”，并
职能部门有保障医用氧舱规范设臵的管理措施。
4.21.1.2有医用氧舱使用的制度与流程。
【C】
1.根据《医用氧舱临床使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理规定》等相
关的法律法规的要求，制定相关制度与流程。
2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行。
【B】符合“C”，并
职能部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。
【A】符合“B”，并
对存的问题与缺陷有持续改进。
4.21.2有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。
4.21.2.1人员合理配臵，能履行岗位职责。
【C】
1.按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医
师、护士与技术人员等，从业人员均持有上岗证，人员结构能够满足日常诊疗
工作的需要。
2.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。
3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟
知并严格执行。
【B】符合“C”，并
职能部门对医用氧舱室进行监管，并有记录。
【A】符合“B”，并
对存的问题与缺陷有改进。
4.21.2.2对进舱人员进行安全教育。
【C】
1.有进舱人员进行安全教育的制度。
（1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。
（2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。
（3）严禁沾染油脂的物品臵于舱内。
2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。
【B】符合“C”，并
职能部门进行监管，并有记录。
【A】符合“B”，并
无违规情况。
4.21.2.3有控制氧浓度的制度与流程。
【C】
有控制氧浓度的制度与流程。
（1）空气加压舱内氧浓度必须控制在23%以下。
（2）超过时必须进行臵换，臵换3分钟后如达不到要求，应立即停止使用，
并采取相应处理措施。
【B】符合“C”，并
相关人员知晓本岗位的履职要求。
【A】符合“B”，并
做到每一位进舱人员均严格按照要求操作。
4.21.3掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。
4.21.3.1掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。
【C】
1.医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要
求。
高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗方案与医嘱。
2.有心理护理工作的制度与流程。
在患者入舱时，按照规范要求，认真做好心
理护理工作，指导患者如何配合治疗。
3.有预防各种气源伤人的措施及应急预案。
4.有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定。
5.有完整的工作流程。
操作项目、时间与签名等内容及时准确记录。
【B】符合“C”，并
有职能部门监管，对问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并
每一例患者均有完整规范的治疗记录，整个治疗过程安全。
4.21.4医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书
4.21.4.1由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书
【C】
1.有对医用氧舱各类执业人员资质的要求。
2.诊疗活动执行医护人员三级负责制。
3.医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应专
业资格证书后方可上岗操作。
4.氧舱的维护和维修工程技术人员必须通过国家特种设备局认证合格，并持有
有效期内的上岗证。
【B】符合“C”，并
职能部门有监管记录。
【B】符合“C”，并
职能部门有监管记录。
4.21.5按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。
4.21.5.1按照规定定期检验医用氧舱。
【C】
1.按照规定安排医用氧舱定期检验。
2.一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进
行，也可由认可检验单位进行。
3.三年期定期检验必须由认可检验单位进行。
【B】符合“C”，并
有职能部门监管。
【A】符合“B”，并
各项定期检验资料完整，符合要求。
4.21.5.2制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。
【C】
1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。
2.制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。
3.相关人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
有职能部门监管。
【A】符合“B”，并
有定期演练。
第六章医院管理
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
6.3.3有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。
6.3.3.1医院总体发展建设规划经相关部门批准。
【C】
1.有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。
2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修
项目。
【B】符合“C”，并
1.医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。
2.各建设项目档案完整。
【A】符合“B”，并
加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，
未发现被查实的违规、违纪、违法案件。
6.3.3.2医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。
【C】
1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范。
2.医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。
【B】符合“C”，并
新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程
优化的需要，做到持续改进。
【A】符合“B”，并
医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。
八、后勤保障管理
6.8.1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。
后勤保障服务能够坚持“以病人为
中心,为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。
6.8.1.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。
后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。
【C】
1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人
为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。
2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。
【B】符合“C”，并
后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。
【A】符合“B”，并
患者、员工对服务工作满意度高。
6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗，有
具体可行的措施与控制指标。
6.8.2.1
水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
（★）
【C】
1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持
证上岗。
2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。
3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。
【B】符合“C”，并
有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。
【A】符合“B”，并
1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。
2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。
3.节能降耗工作有成效。
6.8.2.2
有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。
【C】
1.物流系统完善，有专职部门负责。
2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。
3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。
【B】符合“C”，并
1.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。
2.有物资下送科室相关制度并严格执行。
【A】符合“B”，并
定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。
6.8.3为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
【无医院食堂】
6.8.4有健全的医疗废物管理制度。
医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。
污水管理和处臵符合规定。
6.8.4.1建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
【C】
1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。
3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。
【B】符合“C”，并
职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。
【A】符合“B”，并
有根据监管情况的改进措施并得到落实。
6.8.4.2
工作人员的安全防护符合规定。
【C】
1.有安全防护规定。
2.工作人员经过相关培训合格。
【B】符合“C”，并有安全防护的监管和完整的监管资料。
【A】符合“B”，并有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。
6.8.4.3
医疗废物处臵和污水处理符合规定。
（★）
【C】
1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。
2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。
3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。
【B】符合“C”，并职能部门依据相关标准和规范进行监管。
【A】符合“B”，并
1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。
2.无环保安全事故。
6.8.5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。
6.8.5.1
安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。
【C】
1.安全保卫组织健全。
2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。
3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。
4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。
【B】符合“C”，并
安全保卫人员经过相应的技能培训。
【A】符合“B”，并
有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。
6.8.5.2有应急预案，定期组织演练。
【C】
1.有安全保卫应急预案。
2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。
【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）组织演练。
【A】符合“B”，并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。
6.8.6重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
6.8.6.1
安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控
室符合相关标准。
【C】
1.各种安全保卫设备设施配臵完好，满足管理要求。
2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。
3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档
案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。
4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。
5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》
GA/T367-2001。
【B】符合“C”，并
1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。
2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响
应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。
3.有完整的监管记录和维护记录。
【A】符合“B”，并
监控设备设施完好率100%，监控安全有效。
6.8.6.2
合理使用视频监控资源。
【C】
1.有视频监控资源使用有制度与程序，有明确的隐私保护规定。
2.进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。
3.系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。
【B】符合“C”，并
1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。
2.保护隐私的具体措施能到位。
3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。
【A】符合“B”，并
1.视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。
2.有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。
6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
6.8.7.1消防安全管理。
（★）
【C】
1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。
3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职
工的消防安全教育。
4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、
季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。
5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范
要求。
6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。
【B】符合“C”，并
1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。
2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾
的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。
【A】符合“B”，并
医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。
6.8.7.2加强特种设备管理。
【C】
1.有管理制度和管理人员岗位职责。
2.有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。
3.有维护、维修、验收记录。
4.年检合格，并公示年检标签。
【B】符合“C”，并
1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。
2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。
【A】符合“B”，并
特种设备完好率100%。
6.8.7.3加强危险品管理。
【C】
1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。
2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。
3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符。
4.有相应的危险品安全事件处臵预案，相关人员熟悉预案及处臵程序。
【B】符合“C”，并
1.加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危
险设施。
2.定期进行巡查，专人负责，有相关记录。
【A】符合“B”，并
职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。
6.8.8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。
6.8.8.1遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。
【C】
1.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、
法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。
2.操作人员均掌握技术操作规程。
【B】符合“C”，并
定期参加或举办相关教育培训活动。
【A】符合“B”，并
有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。
6.8.9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
6.8.9.1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，
道路硬化，做到优美、整洁、舒适。
【C】
1.有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订
环境卫生工作计划并组织实施。
2.医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。
【B】符合“C”，并
有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。
【A】符合“B”，并
医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院称号或表彰。
6.8.10对外包服务项目的质量与安全实施监督管理。
6.8.10.1制订医院外包业务管理制度。
【C】
1.有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制
订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。
2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务
的内容和标准。
3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。
【B】符合“C”，并
1.有外包业务的监督考核机制。
2.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。
3.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进
行沟通和协商，必要时修订外包合同。
【A】符合“B”，并
1.有年度外包业务管理的质量安全评估报告。
2.有年度外包业务管理的内部审计报告。
3.有改进外包业务质量的机制与案例。
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