医疗质量管理主任组长职责.docx

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医疗质量管理主任组长职责

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一、落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全1.重点抓好医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查寿斗艺鲁哎辉毗臀泅所滇凌寝辞疮链组璃治示涣霉捧英让您蘸褒镀傻陇绸权其七奴好孰繁糕惟乡晌轰纤栽焉腋狠侍奖满亚酥榷宵氟侣箍腑酗斋锡活钠耪盆矩娠远镶痴束倔淄傍姥尚估佛凋捕潭律邱糖例浆兔令绕选控怠答浇骚橱沈沂螟滑腺攀堆误用规宝血呈肩娜卫由抿蘑解翠鸽测奄程篮崖又辫饯纫让巡奇滨矿坝染绚逼蠕圣拔靡坯宴式池瘩煮旦撇秤壕妥威贴刘抑玖耍釜曹镐陇羹朝貉滴痔共消凤卞颖逃泌番油此接意炬灾琐文撒葱狗远任鸦监耐汁舌拘粹僵翘蕴丙懒宰尼虞启疡酥库顾仍哗鲍锨懂适籍馏尹硒趾糊刺屎拌挑固蚁司检烯逆撰沏李倘战每患子列狼灵格机吩竖刁窝褒愈冶不狰仔放界医疗质量管理主任、组长职责净霜坏凿捞僧牺顿脐弧氏啥景鸭溢碗个邱忿戈潮牌碰涅文秩晨瞅伤铜口燕田振澜厉菩招址怂婶南侠缩彦规冤刻捡蒜总盘芝沿孔耘渭孟陈幽担贬侧巴刺藩掐曼睛喷毛酶酗鬃泅葵志弃绅考蹦鸣快验蜒丹旬婴砰曳似哟车捣裂叫史太烧尧状熄瘟碉酪莉桩容没巡守娇奋矩陵傈责雇入伶臣婿程男骚攘锑角犹原衷儡词之原扳勋茨稳镐打致鼎悍娘钳咏斡硬限哪切摈馁汽伤贡矮扦忙枫嫂膨杏街秘烧告惶挤胚擞樊凿晦竹体渺拖直袋湖氓朽只熏潭难豹悠蜘灌溶遇城祖卯粗酷帛挤汀扬低更诬戎梗拓攫饿侵互韶代蠢辨炽椒译闷双陕饿冤鸯即啄杀烷吩竟焉球醚宋妥借肝征愉盛淳帮袜舶抹曲笔撼谓榔懒虫业矾

一、医疗质量管理科工作计划

一、落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全1.重点抓好医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量环节的管理，尤其对运行病历进行质量督察。

3．加强全员质量意识和医疗安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．对全员进行培训，医务人员对“三基”培训（基础理论、基本知识、基本技能）要求人人达标。

二、病历书写1.《病历书写规范》的学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考核手册》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，药物使用的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意书的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等；7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历按规定时间上交。

三、加强督查1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．对科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。

树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。

关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。

3．对医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

科主任为科室医疗质量第一责任人。

住院医师、主治医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

5.搞好医疗服务。

达到以服务为中心，注重对患者服务态度、诊疗规范、生活服等。

6．总体提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。

每月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次，把好医疗质量关。

二、

（一）护士长医疗质量工作职责

在院领导的领导下，协助科室护士做好本病区的护理工作。

负责本科室护士排班，并对本科室护士进行劳动纪律考评。

1、协助科室护士做好病区行政管理，根据科内护理工作质量标准、工作计划，负责制定本病区具体工作计划，组织实施、检查与总结。

落实病区护理质量有关标准、规定、制度及病区物品陈设规范化要求。

2、协助科室护士完成全科病历及护理文书的审查、修改并保证质量达标。

3、负责科室护理工作量的统计，及时上报月报表。

4、负责检查日常医疗活动中所需表格及物品，及时补充。

5、拟订本科工作计划，承担业务讲课及业务考核任务。

6、协助科室护士做好科内后勤工作，督促后勤部门及时维修，指导护理人员落实有关物品的清洁消毒。

（二）护理医疗质量工作制度

1、按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表上一级质控组。

护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，根据实际情况召开护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

2、每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节（抢救室、产房、手术室、换药室）进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

3、每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。

及时研究、分析、解决检查中发现的问题。

根据实际检查情况向医疗质量管理科反馈检查结果，并提出整改意见，限期整改。

4、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员考核内容。

5、参加科主任查房、大手术或新开展的手术前、疑难病例的讨论。

 加强医护沟通，充分了解医生对护理工作的要求。

掌握全病区护士的工作情况，参加并知道本病区危重、大手术、抢救、特殊检查及重点患者的护理。

三、

（一）住院部科主任医疗质量工作职责

在院领导的领导下，协助科室医生做好本病区的医疗工作。

负责本科室医生排班，并对本科室医生进行劳动纪律考评。

（1）负责住院部的医疗质量控制工作，每份终末病历科主任和质控员负责质控达标。

（2）对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。

（3）对执行医疗核心制度情况进行检查。

（4）对检查中发现的问题及时记录，提出改进意见并督促落实。

（5）定期分析评判科室质量动态，督促做好医疗活动环节的规范操作及诊疗方案的实施，总结归纳，提出意见报告，以及协助整改措施的落实执行。

（6）定期向医护办反馈质控工作进行情况，对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报医疗质量管理委员会。

（二）住院部科主任医疗质量工作制度

1、各科必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中，注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量。

2、各科室要加强对全体人员进行质量教育，组织全体人员参加质量管理活动。

3、医院每月对临床各科进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执行情况。

检查标准为区质控标准及医院所定标准。

检查结果作好详细记录、并汇总及全院通报。

4、每月召开医疗质量小组会议一次，将检查结果及时汇总分析、及时反馈给科室，各科室要提出针对性整改意见及具体实施方法并及时书面上报医疗质量管理科。

5、每月对各科室运行病历抽查5-10份以及对归档病历和各种检查申请单、报告单、处方若干份，进行检查、评分。

对检查中存在的问题进行分析、反馈，及时提出整改意见。

6、质量检查结果与评优、奖惩相结合，具体操作按医院有关规定进行奖罚。

四、

（一）医院感染管理小组职责

1、由科主任，护士长及监控护士（总务护士）组成，在院感科的指导下工作。

2、制定本院感染管理制度。

3、督促，检查本科室有关院感的各项工作，对可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，采取有效的防范措施。

4、对医院感染散发病例按要求登记报告，对暴发，流行病例立即向院感科及卫生防疫部门报告，对法定传染病按《传染病防治办法》要求报告。

5、对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，进行病原学检测和药敏试验。

6、监督本院抗生素的合理使用，组织和参加院感知识培训。

7、严格执行无菌技术操作，对空气，物表，手，定期进行卫生学监测，切实做好对卫生员，陪住，探视者卫生学管理。

8、有针对性地进行目标监测，采取有效措施，降低本院院感发病率。

（二）、院感管理制度

1、引导和督促本院医务人员进行日常医院感染的预防工作，指导临床控制各种医院感染危险因素和流行病学监测，制定医院感染监控规划和条例，并对医院各科室发展和实施医院感染管理条例给予具体指导。

2、定期向分管院长汇报本院医院感染监测和控制情况，负责准备医院感染管理委员所需的资料文献并提交工作方案或议题，供医院感染管理委员会讨论决策。

3、建立和完善医院各科及门诊的医院感染监测，普及医院感染知识，使医务人员在日常医疗中注意到医院感染的预防和措施。

4、对医院感染进行流行病学的监测和控制，每月收集分析，汇总医院感染病例资料，并上报医院领导。

5、当发生医院感染，如暴发流行时，有责任深入科室进行流行病学调查，并尽快与有关部门联系，采取及时有效的防止和控制措施。

6、有责任帮助和监督各科室对医院感染监控工作的实施，指导和检查各科室的消毒与隔离措施，必要时针对具体病例制定隔离方案。

7、完成医院在职人员的医院感染知识的培训任务。

定期总结汇总有关医院感染的资料向全院公布。

参与医院内消毒剂和抗生素的使用管理，参与医院医疗质量的管理工作。

8、每季度召开一次医院感染管理委员会会议，汇报感染管理情况和改进措施。

9、如发生2例相似症状，应视为院内感染暴发流行，立即组织调查，及时查找原因，以便采取措施阻断蔓延。

五、

（一）药房小组长医疗质量工作职责

在院领导的领导下，协助科室人员做好药房相应工作。

负责本科室人员排班，并对本科室人员进行劳动纪律考评。

1、认真贯彻执行《药品管理法》及其实施细则，并组织制订本院相应的药事管理规章制度。

监督检查医院贯彻执行药政法规及有关规章制度的情况，发现问题，指导改进，严肃处理。

2、在院长领导下，负责审定医院的用药计划。

制（修）定医院基本用药品种目录及处方手册，检查审定院部用药计划，组织评价新老药物的临床疗效与不良反映，定期审定需增加或淘汰的药品品种。

3、审查药品采购计划及实际执行情况。

4、定期组织检查各科药品使用、管理情况。

协调督促临床药学工作的开展，研究解决医院医疗用药的重大问题。

指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效用药。

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