中医院科室综合目标考核专项方案.docx

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中医院科室综合目标考核专项方案

临床科室综合目标考评细则

科室：

得分

考评指标及分值

扣分细则

项目

扣分

科

室

管

理

制

度

（10分）

科室制度健全并严格实施，有科室工作计划及总结（4分）

1.有计划、总结得2分。

2.缺一项扣1分。

3、视实施情况扣分。

病人对科室满意度≥85%（2分）

1.病人对科室满意度≥85%得2分，每下降1%扣1分。

2.每发生一起非医疗性投诉扣0.5分，扣完为止。

遵守医院各项规章制度，按时完成医院部署各项任务，按时参与医院、科室会议并立即传达内容，院周会传达率达100%（2分）

1.遵守各项规章制度得2分，对于非医疗违规行为每查实一次扣0.5分。

2.发觉科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，当事人扣年底奖，科室扣2分。

3.每发觉一次未完成扣0.5分；扣完为止。

4、无科室会议统计扣0.5分。

科室定时开展科学宣传、健康教育及医患座谈会（1分）

1.每个月按时宣传得2分。

2.每查实缺30天扣0.5分。

科室出院病人随访率大于80%（1分）。

1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。

2、未进行随访不得分。

依

法

执

业

及

培

训

（5分）

依法执业，外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批（1分）

发生违法执业事件（如：

非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。

未按要求上报、审批扣0.2分，扣完为止。

参与全院性学习情况（1分）

少1人次扣0.2分，扣完为止。

中医师带徒工作完成情况（1分）

少10个百分比扣0.5分，扣完为止。

科室有进修学习、实习管理及登记（1分）

无相关登记不得分，少一次扣0.5分。

科室定时组织业务学习并有学习统计（1分）；

1、有完整统计和签到得0.5分；2、抽查医护人员学习笔记（抽查5人，1人不合格扣0.1分）。

发

挥

中

医

特

色

优

势

（10分）

中医优势病种诊疗方案（3个以上）（1分）

1.无方案扣1分。

2.病历中无充足表现扣0.5分。

3.不完善扣0.5分。

上级医师查房中医辩证内容（1分）

1.无上述内容扣1分。

2.内容不完整扣0.5分。

中医特色服务项目达成标准要求（2分）

1.未开展扣2分。

2.少一项扣1分

中医诊疗率≥70%（2分）

每小于10个百分点扣0.7分，扣完为止。

中医临床路径应用（1分）

1.无路径扣2分。

2.病历中未应用扣1分。

中药饮片使用（2分）

未达标每下降1个百分点扣0.2分

年度中医诊疗方案总结分析（1分）

1.无总结分析扣3分。

2.不完善扣1分。

医

疗

质

量

管

理

（42分）

医疗文书质量（10分）

1、严格实施《中医病历书写基础规范》，病历合格率≥90%，无丙级病历。

2、严格实施患者知情同意制度，规范书写通知文书。

1、每项病历缺点扣1分。

2、每处医师未签字扣0.2分。

3、病历出现拷贝扣2分。

4、沟通、知情通知不达要求，每项扣0.2分。

5、出现丙级病历该项不得分。

医疗关键制度实施情况（10分）

严格实施首诊负责制等十三项关键制度

1、未实施“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发觉1人次扣0.5分。

诊疗不明患者，首诊医师未按相关要求诊治或进行会诊，每发觉1人次扣0.5；

2、抢救统计有缺点，缺相关科室会诊1例扣0.2分、无抢救统计1例各扣0.2分；

3、会诊制度未按要求时间会诊发觉一例次扣0.2分；会诊统计欠规范发觉一例次扣0.5分。

4、交班统计过简单发觉一例次扣0.2分；漏交病人一例次扣0.5分；漏项或缺双签字每一例次扣0.2分。

5、死亡病例未讨论该项不得分。

讨论格式缺点一项扣0.2分。

6、疑难、危重病例讨论每个月最少一例次，不讨论不得分；讨论格式缺点一项扣0.5分。

合理用药（5分）

1、严格控制药占比（2分）

2、严格实施抗菌药品管理制度（2分）

3、处方点评（1分）

1、药占比达成要求百分比得2分，每超出1个百分点扣0.1分；

2、抗菌药品各项指标（DDD值、住院患者抗菌药品使用率、Ι类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比立即间）不达标一项扣0.5分；

3、不合理、滥用、超权限使用抗菌药品该项不得分。

单病种管理及临床路径工作（5分）

1、各相关科室根据卫生部要求病种实施单病种管理。

2、有规范单病种管理标准。

3、建立单病种管理登记，每个月一次活动，提出连续改善方法，每三个月对单病种管理进行总结分析。

4、规范实施临床路径工作，有登记，每个月一次活动，每三个月一次总结分析，表现连续改善。

1、未开展单病种管理扣5分。

2、未开展临床路径工作扣5分。

3、考评关键点（入径率、变异分析、有没有患者知情同意书）达不到要求每项扣2分。

医疗安全管理（5分）

1、有危急值登记及处理（2分）

2、统计科室投诉及差错事故情况。

（2分）

3、主动开展不良事件汇报制度。

（1分）

1、无危急值登记及处理统计一项扣0.5分。

2、有过失投诉扣1分。

3、发生医疗差错扣2分。

4、发生医疗事故扣3分。

5、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5分

6、其它不符合要求每项扣1分。

输血管理（5分）

1、严格实施输血技术操作规范（1分）

2、实施临床用血申请（备血1600ml以上医务处审批）、登记制度，实施输血前检验和查对制度（2分）

3、有输血不良反应登记汇报制度（1分）

4、输血适应证合格率≥90%（1分）

1、现场抽查2人，操作不规范不得分。

2、有制度得1分。

未实施1人扣1分。

3、有制度得1分，未登记汇报1人扣0.5分。

4、无输血适应症该项不得分。

其它（2分）

1、主动开展药械不良反应汇报制度（1分）

2、其它需要上报事项（1分）

1、漏报、瞒报一例扣0.5分

2、其它不符合要求每项扣0.5分。

护

理

质

量

（15分分）

感

染

管

理

（8分）

医务人员严格实施无菌技术操作（2分）

1、无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放置，无过期，一项不合格扣0.5分；

2、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，缺一项扣0.5分。

制订消毒隔离工作制度，并严格实施，作好统计（2分）

有制度得2分，未实施扣1分。

门诊日志登记（2分）

登记项目齐全得2分，缺一项扣0.1分。

法定传染病汇报率100%（2分）

1.达指标得2分。

2.每漏报1例扣0.5分。

医疗废物处理（2分）

1、分类放置，标识清楚，生活垃圾不得混入医疗废物，一项不合格扣0.5分；

2、医疗废物登记统计规范、立即，无漏项、代签字等，一项不合格扣0.2分。

业

务

增

长

（10分）

1、业务收入比同期增加

2、药品收入占业务收入百分比下降

1、业务收入比同期每超出增加1个百分点加1分。

2、药品收入占业务收入百分比每下降1个百分点加1分。

医技（影像）科室综合目标考评细则

科室：

得分

考评指标及分值

扣分细则

项目

扣分

科

室

管

理

制

度

（6分）

科室制度健全并严格实施，有科室工作计划及总结（4分）

1.有计划、总结得2分。

2.缺一项扣1分。

3、视实施情况扣分。

病人对科室满意度≥85%（2分）

1.病人对科室满意度≥85%得2分，每下降1%扣1分。

2.每发生一起非医疗性投诉扣0.5分，扣完为止。

遵守医院各项规章制度，按时完成医院部署各项任务，按时参与医院、科室会议并立即传达内容，院周会传达率达100%（2分）

1.遵守各项规章制度得2分，对于非医疗违规行为每查实一次扣0.5分。

2.发觉科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，当事人扣年底奖，科室扣2分。

3.每发觉一次未完成扣0.5分；扣完为止。

4、无科室会议统计扣0.5分。

依

法

执

业

及

培

训

（4分）

依法执业，外出会诊、讲座等行为均正规上报、审批（1分）

发生违法执业事件（如：

非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。

未按要求上报、审批扣0.2分，扣完为止。

参与全院性学习情况（1分）

少1人次扣0.2分，扣完为止。

科室有进修学习、实习管理及登记（1分）

无相关登记不得分，少一次扣0.5分。

科室定时组织业务学习并有学习统计（1分）；

1、有完整统计和签到得0.5分；2、抽查医护人员学习笔记（抽查5人，1人不合格扣0.1分）。

医

疗

质

量

管

理

（82分）

设备、设施情况（15分）

严格遵守操作规程，无人为设备损毁，做好设备使用统计。

造成设备人为损坏扣10分，

无设备使用统计5分，不完整扣2分

实施技术操作规范，实施科学质量控制标准，开展临床随访，定时进行质量评价。

（20分）

1、有质量控制标准，定时进行质量评价。

2、医务人员应按技术操作规程工作。

3、多种检验项目，有操作规程及诊疗常规。

4、有病例讨论、集体阅片及审核制度。

5、开展临床随访，放射、CT、MRI、超声诊疗汇报随访有统计。

一项不达标扣2分。

医学影像资料质量符合临床要求情况。

（20分）

1、开展检验、诊疗项目能满足临床需求。

2、确保医学影像资料质量。

（1）CR、DR甲级片率＞60%，废片率＜1%。

（2）MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%.

3、大型X线机检验阳性率≥50%；CT检验阳性率≥60%；MRI检验阳性率≥60%。

4、影像检验阳性发觉和特殊阴性全部有可保留图像作依据。

考评关键点一项不达标扣2分。

医学影像诊疗汇报立即、正确、规范，有审核制度。

（20分）

1、要求书写规范，内容正确、表示清楚，无非专业用语，图像描述和诊疗结论符合，能根据临床提出要求出具汇报，检验汇报能为临床提供有效信息。

2、汇报必需由含有资格人员签发，进修、实习生写汇报要有上级医师署名。

3、对特殊阳性发觉和特殊阴性汇报有上级医师复核、更正汇报制度。

4、对错误诊疗汇报有上级医师更正、重新汇报制度。

5、医学影像诊疗汇报时限：

一般平片汇报时间≤90分钟。

CT、MRI等大型设备检验和多种造影等项目汇报时间≤二十四小时。

超声检验汇报时间≤30分钟。

急诊CT、急诊心电图、急诊平片检验汇报时间≤30分钟。

考评关键点一项不达标扣2分。

医疗安全管理（5分）

1、严格实施危急值汇报制度（2分）

2、统计科室投诉及差错事故情况。

（2分）

3、主动开展不良事件汇报制度。

（1分）

1、无危急值登记扣0.5分。

2、有过失投诉扣1分。

3、、发生医疗差错扣2分。

4、、发生医疗事故扣3分。

5、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5分

6、、其它不符合要求每项扣1分。

其它（2分）

1、主动开展药械不良反应汇报制度（1分）

2、其它需要上报事项（1分）

1、漏报、瞒报一例扣0.5分

2、其它不符合要求每项扣0.5分。

感

染

管

理

（8分）

医务人员严格实施无菌技术操作（2分）

3、无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放置，无过期，一项不合格扣0.5分；

4、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，缺一项扣0.5分。

制订消毒隔离工作制度，并严格实施，作好统计（2分）

有制