双眼视功能异常解析.docx

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双眼视功能异常解析

调节不足的诊断与处理

（一）症状

患者的症状主要与近距离阅读有关，常见的有：

①视觉疲劳，长时间近距离工作后感觉疲劳，有昏昏欲睡的感觉。

②视远处的物体和视近处的物体都模糊，尤其视近处的物体为主，无法集中精力。

③头痛和眼眶周围有牵拉感。

④眼肌紧张，阅读字体有移动感。

⑤眼干、畏光、流泪等症状。

⑥可能伴有全身症状，如头痛、颈椎僵硬、全身乏力等不适感。

⑦不能长时间视近物，希望尽可能避免近距离工作。

（二）体征

①患者对各种调节刺激的反应均下降。

②调节幅度下降。

③调节灵敏度测试中，负镜片模糊像较难消除。

④正相对性调节（PRA）低于正常。

⑤动态检影（MEM）和融合性交叉柱镜（FCC）测试，正镜度数值高于正常值。

⑥内隐斜：

由于患者调节力不足，患者动用更多的调节刺激补偿调节的不足，结果导致调节性集合增加，甚至出现内隐斜。

⑦假性集合不足：

由于调节不足，调节性集合降低，患者出现外隐斜，由于调节幅度，调节性集合下降，使得集合近点数值变大。

（三）鉴别诊断

调节不足诊断

调节幅度：

正常

正相对调节（PRA）减弱

单眼调节灵敏度下降，-2.00D镜片通过困难

调节滞后：

BCC结果＞+0.75D

调节滞后诊断

调节幅度：

低于年龄相关最小调节幅度2D以上

正相对调节（PRA）：

减弱

单眼调节灵敏度：

下降，-2.00D镜片通过困难

调节滞后：

BCC结果＞+0.25D

调节不足（调节滞后）诊断对照表

APC

NRA

PRA

Flipper±2.00D

BCC

调节不足

↓

—

↓

—困难

＞＋0.25D

调节滞后

—

—

↓

—困难

＞＋0.75D

（四）处理原则

1．屈光矫正：

原有屈光不正未进行矫正，往往是导致患者调节疲劳的原因，在调节不足患者中，即使是低度数远视和散光均会导致不适，矫正后会有明显的改善。

2．附加阅读镜使用正附加镜片，也能改善调节不足患者的症状，对于调节麻痹的患者需要长期正附加镜片。

3．视觉训练：

如推进训练等。

调节过度的诊断与处理

（一）症状

患者症状的出现与近距离阅读或工作有关。

①近距离工作时出现重影或模糊像和视疲劳，长时间近距离工作后更明显。

②稍作近距离阅读和工作后即感眼胀、头痛。

⑧畏光、对光敏感。

④从视远转为视近或从视近转为视远时，聚焦困难。

（二）体征

调节幅度（APC）：

＞正常年龄最小调节幅度2D

负相对调节（NPA）：

减弱

单眼调节灵敏度：

下降，＋2.00D镜片通过困难

调节过度：

BCC结果＜+0.75D

（三）鉴别诊断

1．调节过度调节过度是一种功能性异常，无明显其他严重的并发症，同时必须与其他调节异常相鉴别。

调节过度表现为所有需要调节放松的视觉行动均有异常。

2．调节不足表现为调节幅度均下降，当进行一些需要调节刺激的试验时，均表现为调节功能下降，在反转拍过程中对负镜片模糊像消除慢。

3．调节灵敏度下降在需要刺激和放松调节的测试中，均表现为调节异常。

4．非功能因素导致的调节过度包括药物：

如胆碱能药物、吗啡、洋地黄等会导致调节过度，全身疾病如脑炎、梅毒、流行性感冒等均会导致调节过度，故在检查时，应该详细了解患者的用药情况。

调节过度（调节超前）诊断对照表

APC

NRA

PRA

Flipper±2.00D

BCC

调节过度

↑

↓

—

+困难

＜＋0.75D

调节超前

—

↓

—

+困难

＜＋0.25D

（四）处理原则

1．屈光矫正：

未进行屈光矫正也会导致调节疲劳，建议首先必须进行屈光矫正。

在调节过度的患者，即使是比较低度的远视和散光均会导致不适。

在矫正了这些低度的远视、散光及屈光参差后，有时能明显改善症状。

2．视觉训练如正镜片的接受训练等。

3.药物治疗：

散瞳，每晚两次，睡前半小时。

调节不能持久的诊断与处理

（一）症状

①视疲劳，长时间工作后感觉疲劳欲睡觉；

②视远、视近均模糊，尤以近物明显，注意力无法集中；

③牵拉感，眼肌紧张，阅读字体有移动感；

④眼干、畏光、流泪等症状。

⑤全身症状

⑥头痛、颈部僵硬、全身乏力

⑦不能长时间视近物

⑧希望避免近距离工作

（二）诊断体征

调节幅度：

正常

正相对调节（PRA）减弱

单眼调节灵敏度，-2.00D镜片通过困难

BCC结果：

正常

例：

**男12岁

主诉：

看书时间长模糊

检查：

OD-2.25-0.75X180=1.0OS-2.00-0.50X180=1.0

调节幅度：

OU13DMEM：

+1.00D

BCC：

+0.50D

NRA：

+2.25

PRA：

-1.50D

Flipper：

OD：

3cpmOS：

3cpmOU：

4cpm（负镜片识别困难）

（三）诊断要点

主诉：

看书时间长模糊

PRA：

-1.50D

Flipper：

OD：

3cpmOS：

3cpmOU：

4cpm（负镜片识别困难）

调节不能持久及调节灵活度异常诊断对照表

APC

NRA

PRA

Flipper±2.0D

BCC

调节不持久

-

-

↓

-困难

-

调节灵活度异常

-

↓

↓

±困难

-

（四）处理建议

屈光矫正：

针对原因矫正

视觉训练：

调节不足的九周训练

调节灵敏度降低的诊断与处理

（一）症状

①与近距离工作有关

②视物模糊：

远－近，近－远

③稍作近距离阅读、工作即感头痛眼胀、眶周牵拉感

④阅读困难，疲劳、嗜睡

⑤阅读注意力下降，阅读字体有移动感

⑥希望避免近距离工作

⑦近视初发期常见表现，阅读困难。

（二）体征诊断

调节幅度：

正常

正/负相对调节（NRA/PRA）均减弱

调节灵敏度下降，±2.00D镜片通过困难

调节反应（BCC）：

正常

例：

**男13岁

主诉：

看书时间长了看黑板模糊

检查：

OD-3.25D=1.0OS-3.50D=1.0

调节幅度：

push-upOU：

14D

MEM：

OU+0.25D

BCC：

0DNRA：

+1.25DPRA：

-1.00D

Flipper：

OD：

0cpmOS：

0cpmOU：

0cpm

（正/负镜片均识别困难）

（三）诊断要点

主诉：

看书时间长了看黑板模糊

NRA：

+1.25DPRA：

-1.00D

PRA：

-1.25D

Flipper：

OD：

0cpmOS：

0cpmOU：

0cpm

（正/负镜片均识别困难）

调节不能持久及调节灵活度异常诊断对照表

APC

NRA

PRA

Flipper±2.0D

BCC

调节不持久

-

-

↓

-困难

-

调节灵活度异常

-

↓

↓

±困难

-

（四）处理建议

屈光矫正：

针对原因的矫正

视觉训练：

九周的训练方案

集合不足的诊断和处理

（一）原因

①解剖因素

②延迟发育

③视觉的干扰

④全身疾病或虚弱

⑤精神因素

⑥内直肌麻痹或减弱散开功能过度所形成。

（二）症状

①近距离阅读需求与实际用眼能力之间不协调

②视近物时有重影、复视、模糊、聚焦困难、字体发生流动、跳动

③眼部有牵拉、紧张感、眼球酸胀、眼周围疼

④无法集中注意力，希望避免近距离阅读

（三）体征诊断

看近外隐斜大于看远4△

集合近点（NPC）变远，大于7cm

正相对性辐辏（PRV）减弱（不符合Sheard’s准则，或者正相对性集合中模糊点≤15棱镜度）

聚散灵敏度减弱，BO明显

NRA降低，一般为+2.50D

双眼调节灵敏度+2.00D片困难

BCC＜+0.25D

计算性AC/A≤3:

1

隐斜

BI

BO

加正镜至模糊

加负镜至模糊

6米

1EXO

X/12/4

12/18/8

40厘米

12EXO

24/28/16

6/10/2

+1.75

-6.00

40厘米+1.00

13EXO

（四）处理原则

1．屈光矫正：

光学矫正近视者要戴矫正不足的镜片。

远视者要充分矫正，特别在阅读时可以利用调节的刺激带动集合。

只有用正位训练失败者，方可用基底向内的三棱镜，称为缓解三棱镜，将三棱镜放在看近用的镜片上。

用了三棱镜后，集合量可以少用，使之恰好在集合的舒适区之内，即在全部集合的中间1/3范围内活动。

这种办法对于老视患者看近时有集合功能不全者更为需要。

2．视觉训练：

同视机、BVT立体镜、聚散球、集合卡、救生圈、可变矢量图、固定矢量图、裂隙尺。

这类患者可收到较好的效果。

通过训练可使非随意性集合和随意性集合都提高。

对于随意性集合的训练，可在同视机上进行。

其方法为逐渐增加基底向外的三棱镜度刚以逐渐提高看近的集合力。

亦可用立体图对逐渐增加其视差角度，在增加其立体视敏度的同时，由于融像储备力量的增加亦可提高其集合能力。

对这类眼病，目前一般不主张用手术疗法。

临床上一般不主张用手术疗法。

散开不足的诊断与处理

（一）病因

散开功能不全是由前述集散功能不平衡所引起。

散开功能不全是由器官的病灶所引起。

散开功能不全一般是功能性的，临床并不多见。

其特点为AC/A低，散开时三棱镜度明显减退，视远目标时表现为明显的内隐斜，例如近处3△内隐斜，远处10△内隐斜，严重者可表现出显性偏斜形成间歇性同侧复视。

这种复视的特点是距离越远，复像距离越大。

融合性分开不足的病人在晚上驾车时，容易产生视疲劳症状。

（二）临床表现

看远重影、模糊、头痛、驾驶障碍等

（三）诊断

看远时内隐斜大于看近8－10△

远处的负融像性辐辏（NRV）降低

远处集散灵敏度降低，使用BI明显

双眼调节灵敏度-2.00D困难

PRA减弱

计算性AC/A≦3:

1

隐斜

BI

BO

加正镜至模糊

加负镜至模糊

6米

9EXO

X/5/3

26/32/24

40厘米

2EXO

15/20/12

16/24/13

+2.50

-1.50

40厘米+1.00

3EXO

（四）处理原则

1.屈光矫正

2.视觉训练：

效果不太明显

虽然用缓解三棱镜使其基底向外用会使此功能不足永久化并促使肌无力，但这可能是消除散开功能不足视疲劳症状的唯一方法。

如果是集合过度继发性散开功能不足，应积极治疗原发病避免出现显性内斜视。

集合过度的诊断与处理

（一）依发生原因分为三类

①集合过度合并调节过度

②原发型的集合过度

③继发性集合功能过度

（二）症状

①复视，②眼部紧张感、疲劳感、牵拉感，③晚上额头部疼痛，④聚焦过度的感觉，⑤视远、视近均可出现模糊，⑥避免近距离工作，⑦阅读喜欢将书放近，⑧喜欢闭眼。

轻度患者表现为读写和近距工作困难，复视、眼部紧张、疲劳感、眼眶周围有牵拉感，阅读时候喜欢将书本放很近，希望能闭眼，有些患者在视物后会发生头部偏斜。

如集中精力继续工作下去可引起头痛，继之成为复视，视觉干扰症状即随之消失。

因病因不同表现症状变化多端。

最典型的例子为外伤、神经病或癔症，除集合痉挛、调节痉挛外，还合并固定的小瞳孔，偶尔并发间歇性眼球震颤。

（三）诊断

看近内隐斜大于看远4△

负融像性辐辏（NRV）减弱

近处集散灵活度降低，BI明显

PRA降低

双眼调节灵活度-2.00D困难

BCC＞+0.75D

NPC变近，接近鼻尖

计算性AC/A≥7:

1

隐斜

BI

BO

加正镜至模糊

加负镜至模糊

6米

1EXO

X/12/6

22/28/16

40厘米

12EXO

6/14/8

32/38/24

+2.50

-1.00

40厘米+1.00

3EXO

根据在看近的时候出现明显的症状，近点处发生明显的内隐斜，看远时上述症状减轻或者消失，用三棱镜测量集合度明显增加及散开度正常，诊断并不困难。

此外，即使痉挛性者，眼球的侧方运动亦不受限制。

（四）处理原则

1.正镜附加使视近的隐斜正常

首先要消除致病因素屈光不正者要予以矫正，隐斜视可用适当的三棱镜予以矫正。

对所有患者都要尽量减少近距工作时间。

要注意一般健康情况，保持良好的照明条件。

附加正镜片使用正镜片，目前认为可能是消除此类症状最好的方法，如果患者没有远视一般附加+1.00D左右，如果患者有远视，在远视的基础上继续增加。

2.视觉训练：

同视机、BVT立体镜、聚散球；集合卡；救生圈；可变矢量图；固定矢量图；裂隙尺

Mayou于1939午介绍了放松集合的方法，并获得相当效果。

对于更为困难的病例可用BVT立体镜或同视机等进行训练。

必要时，可用解痉药物缓解症状。

散开过度的诊断与处理

（一）病因

发生原因并不是很清楚，眼屈光不正可能起到一定作用，继发于集合功能不全者相当普遍，也可能越近处融合性集合痉挛的结果。

（二）临床表现

复视、广场恐惧症

不喜欢参加群体活动

散开过度是看远时两眼视轴过度散开，但看近时为正位眼，常伴有高的AC/A，散开功能过度者除具有一般视疲劳症状外，可间歇出现交叉性复视，形成视觉干扰，使患者具有典型的广场恐怖症和不喜欢参加群体活动的特点。

（三）诊断

看远外隐斜大于看近10－15△

远处正融像性辐辏（PRV）基本正常

远处集散灵敏度下降，BO明显

双眼调节灵敏度+2.00片困难（-2.00D也困难）

NRA降低

计算性AC/A高，梯度性AC/A正常

诊断主要根据眼处于休息状时成为明显的外隐斜，在接近于近点时则无外隐斜成为正位。

要与基本型外隐斜鉴别，可通过长时间的遮盖试验，例如视远时10△外隐斜，看近时为3△外隐斜，如果长时间遮盖没有变化，且有高的AC/A，则为散开功能过度；反之，为基本型外隐斜。

（四）处理原则

视觉训练：

同视机、BVT立体镜、聚散球；集合卡；救生圈卡；可变矢量图；固定矢量图；裂隙尺

由于发生原因不明，故治疗效果不明显。

首先应矫正屈光不正，并注意增强体质。

一些负镜下加可以帮助病人抑制远处过度分离，基底向内的三棱镜也可能有效。

1984年Daun报道，应用眼正位训练可获得非常满意的效果。

基本外隐斜的诊断与处理

（一）临床表现：

长期抱怨视疲劳，看远、近模糊，复视

（二）体征诊断

看远、近外隐斜度基本相等

NPC降低

远近正融像性辐辏PRV均下降

远近集散灵敏度均下降，BO明显

NRA下降

双眼调节灵敏度+2.00D困难

BCC＜+0.25D

AC/A正常

隐斜

BI

BO

加正镜至模糊

加负镜至模糊

6米

9EXO

X/20/12

10/16/6

40厘米

2EXO

18/24/12

14/22/9

+1.25

-2.75

40厘米+1.00

10EXO

26/30/1

6/14/2

（三）处理原则

屈光矫正：

针对病因矫正，有必要可进行BI压贴三棱镜治疗；

视觉训练：

同视机、BVT立体镜、聚散球；集合卡；救生圈卡；可变矢量图；固定矢量图；裂隙尺

基本内隐斜的诊断与处理

（一）临床表现

①长期抱怨近点视疲劳，视远可重影，视近症状明显

②看远、近偶尔模糊，复视

（二）体征诊断

看远、近内隐斜度基本相等

NPC降低

远近负融像性辐辏NRV均下降

远近集散灵敏度均下降，使BI明显

PRA下降

双眼调节灵敏度-2.00D困难

BCC>+0.75D

AC/A正常

（三）处理原则

屈光矫正：

针对病因矫正，有必要可进行BO压贴三棱镜治疗；

视觉训练：

同视机、BVT立体镜、聚散球；集合卡；救生圈卡；可变矢量图；固定矢量图；字母表；裂隙尺

融像性聚散系统功能异常

的诊断与处理

（一）病因

常见的原因是双眼功能异常，也与患者的心理障碍有很大的关系，最近很多这方面的报道。

（二）临床表现

①常见于学龄前青少年，成年人，屈光不正长期未矫正者

②视远、近视物模糊

③近工作后有不适感

④症状随时间的加重晚上更明显

⑤长时间近工作后，注意力无法集中

⑥初步双眼视检查不能解释与视觉有关的症状

⑦晚上近距离工作后眼睛上方疼痛

患者视远和视近的时候出现模糊，在长时间近距离用眼后，注意力下降，无法集中阅读。

近距离工作后有不适感，症状随着时间的加重，可以在每天晚上更加的明显，希望尽量避免长时间近距离工作。

患者检测的时候正常的或临近异常的隐斜视测量结果，正负融像性聚散功能下降，在检查的时候会发现患者的集合和开散功能恢复很慢，集合近点基本正常，正相对调节、负相对调节均下降，主要体现在聚散灵活度测试（应用3BI/12BO三棱镜）聚散灵活度下降，一般少于15循环/min。

（三）体征诊断

无显著隐斜

正负融像性辐辏（NRV/PFV）均降低

聚散灵敏度BI/BO均减弱

双眼调节灵敏度+/-2.00D困难

NRA/PRA均减弱

单眼调节灵敏度正常

AC/A正常

简单的视功能检查基本正常，最典型的是用融像反转拍在聚散灵活度测试（应用3BI/12BO三棱镜聚散灵活度下降，一般少于15循环/min，甚至更低。

（四）处理原则

1．屈光矫正：

融像性聚散系统障碍容易出现在一些未进行屈光矫正及潜伏远视的患者，故对于一些有症状的低度远视患者必须进行散瞳验光，然后进行屈光矫正。

2．棱镜：

如患者存在垂直偏移，则需要在训练之前进行棱镜矫正。

3．视觉训练：

聚散球；集合卡；救生圈卡；可变矢量图；固定矢量图；裂隙尺。

功能性眼球运动异常

的诊断与处理

阅读时重要的眼球运动成分：

注视运动；扫视运动占10%，每次扫8~9个字距；返回运动占10~20%。

（一）主诉症状

常见于3-5岁儿童

定位功能差

频繁反复阅读某行字体

阅读时过度的头部运动

阅读时有跳字、调句现象

从白色书写板上抄到纸上有困难

抄写一些比较接近的字母容易出错

眼与头配合不协调

（二）体征诊断

遮盖试验时注视功能差

注视不稳定，缺乏集中注意力

可伴有行为方面异常

客观观察眼球运动的测试中，行为低于正常

（三）处理原则

视觉训练：

视觉轨迹训练；360调节集合训练器、空间注视器、眼动力训练器

假性汇聚不足的诊断与处理

（一）临床表现

阅读和近距离工作时眼部不适头疼

复视，视力模糊及疲劳

（二）体征诊断

视近高度外隐斜

AC/A值因调节反应差显得较低

NPC减退，正附加提高NPC

调节幅度低，调节滞后，正相对集合低

（三）处理原则

视觉训练：

以调节训练为主，双面镜/视力卡；字母表；给予正镜附加。

常规治疗与视觉功能重塑相结合

屈光参差性、斜视性、形觉剥夺性

屈光不正性

矫正屈光不正

被动治疗

遮盖治疗（全遮盖眼贴）

压抑治疗（弱视压抑膜）

主动治疗

（提高视敏度训练）

1.同视机训练

2.光刺激（黄斑刺激）红闪增视，标准红色玻片

3.光刺激（视网膜刺激）后像增视，根据注视性质定保护点

4.注视性质训练（光刷），光刷引导定位，强制注视性质转移

5.视觉刺激（单CAM），黑白对比强烈视觉刺激

6.运动性融合深度视觉刺激（双CAM）美国韦恩技术

7.传统医学治疗（离子导入），生化电子透入

8.眼肌训练（视力训练仪横线），三联动训练

9.保视佳视功能训练软件，空间、精细、视刺、三级功能

单眼调节训练

字母表、双面镜视力卡

消抑制训练

同视机训练

反抑制卡、卡尔卡片

红绿阅读

实体镜

红绿手眼脑描图，

双眼周边融像训练

同视机训练

BVT立体镜

聚散球训练

红绿矢量图500序列

双眼调节训练

字母表、双面镜视力卡

双眼中心融像训练

同视机训练

BVT立体镜

红绿固定矢量图50序列

裂隙尺训练

视觉训练VT视频系统

立体视检查与训练

同视机检测与训练

红绿矢量图600序列

视觉功能筛查训练系统

BVT立体镜

弱视治疗新思路

青少年近视12周家庭训练方案

三个月的家庭视觉训练，每天训练一次，每次10分钟。

时间表

训练内容

训练工具

第一阶段

（1-4周）

训练单眼调节幅度；

注视、追踪

双面镜+视力卡，

眼动力调节检测训练器

第二阶段

（5-8周）

训练双眼调节灵敏度；

注视、融合、追踪

正融像性集合；

双面镜+视力卡

眼动力调节检测训练器

红绿可变矢量图；

第三阶段（9-12周）

训练双眼调节幅度、调节灵敏度；

注视、融合、追踪、眼手脑协调、视野扩展双眼平滑性融像、跳跃性融像、自主集合；

双面镜+视力卡、

眼动力调节检测训练器

救生圈卡、500序可变矢量图

青少年近视12周训练室训练方案

三个月的视觉训练室训练，每周训练1-2次，每次训练30-40分钟。

时间表

训练内容

训练工具

第一阶段

（1-4周）

调节幅度和大体集合；

注视、融合、追踪；

睫状肌、眼外肌突破僵化调整视轴训练

多焦增视

中医理疗

字母表、聚散球、

同视机、360调节集合训练器，

视力训练仪15点，

视觉刺激仪+近视减消镜

离子导入仪+眼舒贴

第二阶段

（5-8周）

正融像性集合、集合近点，增大融像范围；

注视能力、融合、追踪、眼手脑协调；

睫状肌突破僵化，虹膜肌瞳孔收缩放松能力；

多焦增视

中医理疗

插片双面镜+视力卡、

360调节集合训练器，同视机、

裂隙尺、红绿固定矢量图，

视力训练仪15点，

视觉刺激仪+近视减消镜

离子导入仪+眼舒贴

第三阶段

（9-12周）

双眼的调节灵敏度、调节幅度、跳跃性融像、聚散灵敏度等；

注视、融合、追踪、眼手脑协调、视野扩展；睫状肌、眼外肌突破僵化调整视轴，虹膜肌、视网膜、瞳孔收缩放松能力，对光敏感；

多焦增视

中医理疗

插片双面镜+晶体操表；

360调节集合训练器，同视机、

裂隙尺、偏心的同心圆卡、600序可变立体矢量图；

视力训练仪15点，

视觉刺激仪+近视减消镜

离子导入仪+眼舒贴