合理使用抗菌药物治疗外科感染.docx

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合理使用抗菌药物治疗外科感染.docx

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合理使用抗菌药物治疗外科感染

（一）外科感染的抗生素经验治疗

急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，合理制定用药方案。

一般软组织感染，最常见的为金黄色葡萄球菌，如果一般的金黄色葡萄球菌不是MIC，可以使用最普通易得的青霉素，其次可以考虑苯唑西林、氯唑西林、氨基糖苷类（庆大霉素、阿卡米星等）、第一代头孢。

如果以上发现MIC则直接用万古霉素，另外可以考虑用氨基糖苷类。

软组织混合感染，即需氧菌和厌氧菌共同参与的感染，如坏死性筋膜炎、咬伤感染等，治疗上要兼顾到厌氧菌。

梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎和破伤风均为厌氧梭状芽孢杆菌感染，使用普通的青霉素即可。

脑膜炎、脑室炎，脑脓肿等的颅脑创伤的手术感染，最主要的是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌，少数时候也有革兰阴性的肠道杆菌和厌氧菌。

选药要考虑到药物能够进入血脑屏障而达感染组织，骨和关节的化脓性感染最主要为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、链球菌，还有肠道杆菌，用药时要兼顾到使用能够比较多的进入到骨组织的抗生素。

腹腔感染的细菌种类最多最复杂，有大肠杆菌、变形杆菌，克雷伯菌，能产诱导酶的肠杆菌属、不动杆菌，耐药性很强的绿脓杆菌，肠球菌等，肠球菌耐药较强，常常需要加β内酰胺酶抑制剂，如阿莫西林加克拉维酸，也可以用美洛西林、阿米卡星、氧氟沙星等。

最有效是万古霉素，但对其耐药的肠球菌有逐渐上升的趋势。

肝胆系统感染需要注意尽量选用能够从肝脏排泄或从肝脏经过胆道排泄的药，提高局部浓度。

胰腺感染存在血液屏障，常用的抗生素有一半不能很好地透过该屏障，从而不能形成有效的浓度，因此胰腺感染用药必须要考虑到能够透过血液屏障。

伪膜性肠炎病原菌为厌氧的难辨梭菌，可以用甲硝唑和万古霉素治疗。

对危重感染患者进行经验治疗，要贯彻“全面覆盖”的方针，即同时控制外科感染最常见的G-杆菌、绿脓杆菌和G+葡萄球菌。

所用抗菌药对各种细菌的覆盖面越大，成功的机会就越大。

根据近年国内多项监测报告，覆盖面广的抗菌药依次是亚胺培南、头孢吡肟、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦等。

选用的方案应有强的抗菌力度，为此常需联合用药，剂量要足够，使用时间应在7d以上。

以下是几种可供选择的方案：

（1）哌拉西林（每天8～12g，广谱，主要针对G-杆菌）加氯唑西林（每天3～5g，针对G+球菌）和丁胺卡那霉素（每天0.6～0.8g，广谱，有协同作用）。

（2）头孢羧肟（每天3～6g）加丁胺卡那霉素（每天0.6～0.8g）。

此方案最适用于怀疑绿脓杆菌感染时。

（3）氨曲南（每天3～6g，针对G-杆菌）加万古霉素（每天2g，分2～3次静滴，针对G+球菌）加氨基甙类。

此方案对MRSA感染最好。

（4）亚胺培南（每天2g，超广谱，作用强）。

适用于其他抗生素无效时，必要时加氨基甙类。

（二）外科感染的抗生素目标治疗

一旦获得细菌培养及药敏试验结果，就要重新审视原有用药方案，进行目标（针对性）治疗，但要避免盲目根据检查报告对号入座。

表2列出了针对不同细菌的抗生素选择。

MSSA：

甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；

MSCNS：

甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌；

MRSA：

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；

MRCNS：

甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌

△氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦

*哌拉西林，替卡西林，头孢哌酮，头孢他啶，头孢吡肟，氨曲南

**庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星

（三）制订合理的用药方案

1.抗生素作用的时间依赖关系

β-内酰胺类抗生素即青霉素类和头孢菌素类属时间依赖性的杀菌作用的，不是浓度越大效果就越好，而是要在组织里维持有效浓度、维持时间越长效果越好，这种药，如想加大力度不是靠增加每次的给药量，而是要增加给药的次数，缩短给药的间隔，所以对重度的感染，需6小时一次，轻度感染8小时一次，很严重的感染，甚至4小时一次。

2.抗生素作用的剂量依赖关系

氨基糖苷类的抗生素和喹诺酮类抗菌药属浓度依赖性的杀菌作用的，浓度越高，杀菌作用越强，但是要注意药物的不良的反应。

3.抗生素的抗菌后效应

抗菌后效应指停药后，抗生素在机体内的浓度低于最低抑菌浓度MIC或者被机体完全清除，细菌在一段时间内仍处于持续受抑制状态。

这些药给药次数不需太多，对于氨基糖苷类如庆大霉素、阿米卡星，把全天的药量一次给足最好，既能够大大提高峰浓度，，又能缩短它在血里面滞留的时间，减少毒副作用。

4.正确的给药方法

一般的抗菌药，应加入到5%的葡萄糖或者盐水里，100毫升0.5～1h滴完，不要加在500毫升液体里，因为浓度太低不能形成有效的峰浓度，也不宜小壶滴入，这样会造成瞬间的超高浓度，使很多药物排泄掉造成浪费。

（四）治疗方案的调整

在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。

临床效果好的，不应轻易放弃原有方案；治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策，例如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度，联合用药以加大对细菌的覆盖面，选用能在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物，可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗等。

要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况，积极寻找感染灶，必要时进行引流、清创或其他外科处理。

四、合理使用抗菌药物预防外科感染

抗生素对术后感染的预防作用不容置疑，但首先应强调综合性预防措施，包括积极的术前准备、严格无菌技术、提高手术技巧、减少创伤和出血，以及一系列围手术期处理原则，切不可把希望都寄托在抗菌药物上。

并非所有手术都需要用抗生素，如未合并感染的头颈部手术、乳房手术、一般肢体手术、疝修补术，无急性炎症的阑尾或胆囊切除术，都不必使用抗生素。

预防性应用抗生素的适应证有：

（1）患者有感染高危因素如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等；

（2）清洁大手术，一旦感染后果严重者，如乳腺癌根治术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门奇静脉断流术、巨脾切除术；（3）植入人工材料的手术如人工关节置换术、心脏瓣膜置换术、人工血管移植术等；（4）手术中会发生污染的手术；（5）术前已发生污染的手术，如消化道创伤及其他部位开放伤。

预防性使用抗生素的目标，适时提供血和组织中有效抗生素浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期。

此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。

预防性使用抗生素的原则是：

1．品种要选好：

选广谱杀菌剂，杀菌活性要强，耐药菌株较少，毒副作用较少（首选β内酰胺类抗生素）。

胸、腹、盆腔手术，应选主要针对G-杆菌的抗生素，如广谱青霉素、第2、3代头孢菌素等，兼顾G+球菌。

涉及口腔、食管和大肠的手术，污染重时宜加用抗厌氧菌（主要是类杆菌）药物（如甲硝唑）。

不涉及空腔脏器的头、颈、胸壁及四肢手术，应选主要针对G+球菌的抗生素，如头孢唑啉、头孢拉定等，兼顾G-菌。

2．剂量要足够：

如头孢唑啉2g，阿米卡星0.6～0.8g，1次给予。

3．用药时机要恰当：

在细菌污染发生前开始用药，一般在麻醉诱导期静脉滴入。

由于β-内酰胺类抗生素半衰期一般不超过1.5h，因此手术若超过3h，宜追加1个剂量。

4．应用时间要短：

一般择期手术，手术结束后便不会再有污染发生，因此手术后无需继续给药。

大量临床对比研究证明，手术后继续用药数次甚至数天并不能使术后感染率进一步降低，反而浪费了资源，增加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的机会。

手术之前已发生污染者（如创伤），手术后24h内用药数次可能有益，但也无需连续用药多日

短时间（基本上是一次性）用药的优点在于：

（1）避免药物不良反应；

（2）不产生或少产生耐药菌株；（3）不引起肠管菌群紊乱；（4）减轻患者经济负担，节约资源；（5）减少护理工作量；（6）可以选用单价较高但抗菌效果比较确切的抗生素。

预防性使用抗生素最易犯的错误是用药过晚和疗程过长。

手术结束回病房后才用抗生索，往往已经错过了细菌定植之前的大好时机，结果必然是事倍功半。

手术后连续用药多日甚至直到拆线或出院，不仅无益而且有害，亟需改正。

围手术期使用抗菌药物有五大诀窍

摘自健康报2009-05-19

外科预防性使用抗菌药物占有相当重要的地位，这主要是为了预防手术部位感染，包括切口感染和深部腔隙或器官感染。

合理使用预防用药应做到下列几点：

严格掌握预防用药适应症

　　抗菌药物对手术部位感染的预防作用确定无疑，但并非所有手术都需要用抗菌药物，如头颈和躯干表浅手术、四肢一般手术、不置入人工材料的疝修补术、无急性炎症的腹腔镜胆囊切除术，都不必使用抗菌药物。

　　预防性使用抗菌药物的适应症是：

①手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道和女性生殖道的手术。

②使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术。

③清洁大手术，一旦感染后果严重，如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、巨脾切除术。

④病人有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等。

⑤术前已发生污染的手术（如开放性创伤）。

　　认清目标，覆盖最常见病原菌

　　头、颈、胸腹壁及四肢手术，以及躯干手术的切口感染，病原菌主要是G+葡萄球菌。

胸、腹部手术深部器官和腔隙感染，主要是肠杆菌科细菌，即大肠埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等，在下消化道还有厌氧类杆菌。

很少有绿脓杆菌、不动杆菌等参与，因此无需常规覆盖。

　　选对抗菌药物

　　应根据手术部位选择相对广谱、杀菌活性强、毒副反应小、价格不昂贵的抗菌药物。

头孢菌素列为首选。

第一代头孢菌素（头孢唑啉）对G+葡萄球菌具有最强的杀菌活性，在预防头、颈、四肢及其他切口感染上有其优势，是最基本的预防用药；在预防胸、腹、盆腔手术部位感染时，则广泛使用头孢二代（头孢呋辛等）；感染风险高的复杂大手术，必要时可用头孢三代（头孢曲松等）。

下消化道手术（或创伤）且有明显污染时，预防用药应当覆盖常见的厌氧菌，最常采用的方法是加用专门针对厌氧菌的抗菌药，如甲硝唑。

氨基糖苷类有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。

喹诺酮类在我国细菌耐药严重，也不宜用做预防。

如果病人对青霉素和头孢菌素过敏，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时可以联合使用。

　　此外还要注意，不应常规使用万古霉素，只是在特殊情况下（如病区内近期频发MRSA感染，心内膜炎病人行心脏直视手术，已知病人体内定植了MRSA等）才需使用万古霉素。

大器官（如肝、胰-肠）移植，由于病人处于明显的免疫抑制状态，可以使用覆盖面更广的抗菌药物，例如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦。

　　掌握用药时机

　　抗菌药物必须在手术开始之前使用，保证发生污染之前在血清和组织中已经形成有效浓度，但又不宜过早给药（不能早于1小时）。

头孢菌素宜在全身麻醉开始诱导（或硬膜外麻醉穿刺）时，即切开皮肤前30分钟开始静脉给药，并在30分钟内滴完。

在病房给药容易为时过早，应予摒弃。

必须保证抗菌药物有效浓度覆盖手术的全过程。

鉴于最常用的β-内酰胺类抗菌药物的血清半衰期一般不超过1.5～2小时（头孢曲松除外），如果手术持续3小时以上，需要再给一个剂量，否则在其后的时间里将失去抗菌药物的有效覆盖，而这正是抗菌药物预防失败的重要原因之一。

手术出血量大（>1500毫升）者也应适当追加剂量。

　　局部使用抗菌药物，如腹腔冲洗、灌注，伤口内撒布，伤口周围注射，对感染并无确切的预防效果，不予提倡。

抗菌药物缓释系统，如PMMA庆大霉素/万古霉素骨水泥或胶原膜，可能有一定使用价值。

　　设定合理疗程

　　择期手术结束后，将不会再有细菌污染发生，也就无需继续应用抗菌药物，至少不应超过手术后24小时。

病人有感染高危因素的，例如高龄、糖尿病、免疫低下，可延长到48小时。

大量临床研究表明，手术后继续用药几天，并不能加强预防效果。

至于手术前已经发生细菌污染者，如开放伤，则情况有所不同。

细菌在体内停留几个小时以上，便能黏附于组织细胞表面，即定植。

将其清除可能需要抗菌药物更长的作用时间，只用一个剂量便显得不够，可根据病情用药48～72小时，届时若没有感染迹象，便应停药。

手术后常规用药数天甚至用到拆线完全没有必要，不仅无益，而且可能导致药物不良反应，诱导细菌产生耐药性。

应用抗菌药物预防手术部位感染时最容易犯的错误是用药时机不当和用药时间太长。

手术开始前、手术中不用药，手术后回病房再用药，会错过有利时机，使预防效果大打折扣。

手术后用药时间过长，不但造成浪费，对病人不利，而且其引起的细菌耐药性增长会产生更大的不良影响。

抗菌药物是一种社会性药物，任何滥用方式都会危害到其他人群，危害到整个社会，而围手术期预防用药时间过长正是外科领域滥用抗菌药物最普遍、涉及面最广、亟待解决的问题。

普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则

第一章总则

第一条为规范普外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，依据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2004〕285号）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等规定，制定本细则。

第二条Ⅰ类（清洁）切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

普外科Ⅰ类（清洁）切口手术主要包括：

颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。

经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类（清洁）切口手术管理。

第三条本细则适用于普外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药工作相关的医师、药师、护士、患者及其他相关人员。

第四条普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物的管理由医疗机构主管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，医疗管理部门、药学部门、感染管理部门、护理部、普外科、感染科、麻醉科、检验科等共同参与，成立工作协作小组，负责本机构相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本细则贯彻落实。

第五条普外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。

第六条预防用药不能代替严格的无菌操作。

第二章预防用药的适应证

第七条普外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药目的：

预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。

第八条一般情况下，普外科Ⅰ类（清洁）切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：

（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；

（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；

（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；

（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良等；

（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；

（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。

第三章预防用药的选择

第九条选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。

原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。

第十条普外科Ⅰ类（清洁）切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。

经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。

具体预防用药选择见附表，表中所列抗菌药物的剂量均为成人剂量。

第十一条对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。

第十二条在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。

第十三条小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量＝小儿体重×成人剂量/70千克）计算。

第十四条普外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药不宜联合用药。

第四章预防用药的给药方法

第十五条严格把握预防用药时机，应于切开皮肤（粘膜）前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。

第十六条预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。

对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。

第十七条抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。

选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。

第十八条一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。

若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。

第五章预防手术部位感染的其他措施

第十九条实施普外科Ⅰ类（清洁）切口手术应在符合国家规定的手术室进行。

第二十条尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。

第二十一条做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。

第二十二条手术备皮：

毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。

第二十三条严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。

切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。

第二十四条尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。

长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。

第二十五条尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。

需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。

若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。

第二十六条需连台的普外科Ⅰ类（清洁）切口手术应安排在Ⅰ类（清洁）切口手术后。

在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。

第二十七条术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的《外科手术部位感染预防指南》中相关规定执行。

第六章用药管理

第二十八条严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于普外科Ⅰ类（清洁）切口手术。

第二十九条对于有特殊病理、生理状况的患者，预防用药应参照《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等规定执行。

第三十条各医疗机构应加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作，定期进行细菌耐药分析，并根据本机构耐药病原菌的分布及其耐药状况，调整预防用药的种类，并及时通报。

第七章附则

第三十一条本细则由卫生部负责解释。

第三十二条本细则自发布之日起实施。

附件

普外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药推荐表

手术名称

药物选择/单次使用剂量

颈部外科（含甲状腺）手术

头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药

乳腺手术

头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药

血管外科手术