单病种质量控制表单完整版.docx

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单病种质量控制表单完整版

1、单病种急性心梗质量控制表格

*报告医生:

*报告时间:

年月日时分

患者信息

*第一诊断

（主要诊断）

AICD-10121、0前壁急性透壁性心肌梗死

BICD-10121、1下壁急性透壁性心肌梗死

CICD-10121、2其她部位得急性透壁性心肌梗死

DICD-10121、3未特指部位得急性透壁性心肌梗死

EICD-10121、9未特指得急性心肌梗死

第二诊断

（次要诊断）

ICD-10（三位码）:

诊断名称:

ICD-10（三位码）:

诊断名称:

*住院号:

*出生日期:

年月日

姓名:

*费用

支付方式

A公费医疗B基本医疗保险

CC商业保险D自费E其她

*入院途径

A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入

*到院交通工具

A救护车B出租车或自家车C其她交通工具

诊疗时间

发病时间:

年月日时分

到达急诊科或门诊时间:

年月日时分

或本院转科时间:

年月日时分

*入院日期:

年月日时分

确诊（STEMI/或新发LBBB得时间）:

年月日时分

确诊（NSTEMI得时间）:

年月日时分

溶栓开始时间:

年月日时分未执行溶栓

PCI开始时间:

年月日时分未执行PCI

PCI完成时间:

年月日时分

PCI完成时间:

年月日时分

*出院日期:

年月日时分

过程质量

AMI-1:

到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）

1、1即服首剂阿斯匹林:

年月日时分未执行

1、2阿司匹林禁忌

A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血

C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林得其她原因

1、3或使用氯吡格雷首剂时间:

年月日时分

1、4或使用其她抗血小板药首剂时间:

年月日时分

AMI-2:

实施左心室功能评价

2、1X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A就是B否

2、2CDFA评价（首次）

2、2、1LVEF测量值:

%2、2、2左室舒张末内径测量值:

毫米

2、2、3左室室壁瘤A就是B否2、2、4肺动脉高压A就是B否

2、2、5肺动脉收缩压:

mmHg

2、2、6评价时间A入院48小时内B入院48小时后C未执行

2、3危险评分方法（STEMI）0-14分请选择（入院48小时内最高值！

）

A2分:

年龄65～74岁B3分:

年龄＞75岁

C1分:

糖尿病、高血压或心绞痛病史

D3分:

入院时收缩压＜100mmHg（1mmHg=0、133kPa）

E2分:

心率＞100次/minF2分:

心功能（Killip分级）Ⅱ～Ⅳ级

G1分:

体重＞67kgH1分:

前壁心肌梗塞或LBBB

I1分:

从发病到再灌注治疗时间＞4h

总分值:

请输入数字

2、4危险评分方法（NSTEMI）0～7分请选择（入院48小时内最高值！

）

A1分:

年龄≥65岁

B1分:

≥3个CAD危险因素（CAD家族史,高血压,高胆固醇血症,糖尿病,吸烟）

C1分:

近7天使用阿司匹林D1分:

近24小时内发生心绞痛≥2次

E1分:

CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高

F1分:

ST段偏离基线≥0、5mmG1分:

先前冠脉狭窄≥50%

总分值:

请输入数字

2、5NSTEMI危险分层－－请选择－－A低危险组B中危险组C高危险组

AMI-3:

再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）

AMI-3、1:

溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症,无禁忌症）

3、1、1溶栓治疗得适应证－－请选择－－

Ⅰ类:

2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0、2mV、肢体导联≥0、1mV）,或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析）,起病时间<12小时,年龄<75岁。

对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100mmHg）或心率增快（>100次／分钟）患者治疗意义更大。

Ⅱa类ST段抬高,年龄>75岁。

对这类患者,无论就是否溶栓治疗,AMI死亡得危险性均很大。

Ⅱb-1类:

ST段抬高,发病时间12～24小时,溶栓治疗收益不大,但在有进行性缺血性胸痛与广泛ST段抬高并经过选择得患者,仍可考虑溶栓治疗。

Ⅱb-2类:

高危心肌梗死,就诊时收缩压>180mmHg与（或）舒张压>110mmHg,这类患者颅内出血得危险性较大,应认真权衡溶栓治疗得益处与出血性卒中得危险性。

对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等）,将血压降至150／90mmHg时再行溶栓治疗,但就是否能降低颅内出血得危险尚未得到证实。

对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。

Ⅲ类:

虽有ST段抬高,但起病时间>24小时,缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。

3、1、2有溶栓禁忌症1-13（在确认有禁忌证后,可直接进入AMI-3、2）请选择

A既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

B颅内肿瘤。

C近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。

D可疑主动脉夹层。

E入院时严重且未控制得高血压（>180／110mmHg）或慢性严重高血压病史。

F目前正在使用治疗剂量得抗凝药（国际标准化比率2～3）,已知有出血倾向。

G近期（2～4周）创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）得心肺复苏。

H近期（<3周）外科大手术。

I近期（<2周）在不能压迫部位得大血管穿刺。

J曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏得患者,不能重复使用链激酶。

K妊娠。

L活动性消化性溃疡。

M其她

3、1、3溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称:

－－请选择－－

医师主治医师副主任医师主任医师

3、1、3、1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3:

99、10001血栓溶解剂输入A就是B否

3、1、4再灌注治疗延迟主要原因－－请选择－－

A全身情况B技术、设备C经济D知情同意

E医院管理系统（制度、流程）F其她（>30分钟）

3、1、5效果判定（溶栓治疗后720分）－－请选择－－

A胸痛明显减轻,ST段显著回落B仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落

AMI-3、2:

PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症,无禁忌症）

3、2、1直接PCI得适应证－－请选择－－ⅠAⅠBⅡaⅡb其她

3、2、2补救性PCI－－请选择－－

A对溶栓治疗未再通得患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。

其目得在于尽早开通梗死相关动脉,挽救缺血但仍戚得心肌,从而改善生存率与心功能。

B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落,临床提示未再通者,应尽快进行急诊冠脉造影,若TMI血流0~2级,应立即行补救性PTCA,使梗死相关动脉再通。

尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定得高危患者意义更大。

C其她

3、2、3PCI适应症判定医师－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师

3、2、3、1冠脉造影病变血管主要位置－－请选择－－LADLCXRCALM

3、2、3、2主要血管狭窄程度－－请选择－－<50%50-75%75-99%完全闭塞

3、2、4主施PCI医师－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师

3、2、5实施PCI情况－－请选择－－

36、03,00、04单支血管经皮腔内冠脉成形术,未使用溶栓

36、03,00、04,36、04单支血管经皮腔内冠脉成形术,使用溶栓

36、04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入

00、66单支冠脉球囊血管成形术

00、66,00、412支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）2根

00、66,00、423支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）3根

00、66,00、434支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）4根或更多

36、06非药物洗脱冠脉支架置入

36、07药物洗脱冠脉支架置入

其她

3、2、5、1PCI主要靶血管请选择

LMLM-LADLM-LCXLM-中间支

LCXRCALAD中间支

3、2、5、2术毕TIMI血流恢复程度－－请选择－－0级1级2级3级

3、2、6PCI治疗延迟（>90分钟）主要原因－－请选择－－

全身情况技术、设备经济知情同意医院管理系统（包含制度、流程）其她

3、2、7PCI与溶栓后并发症请选择

脑出血脑栓塞消化道大出血脑梗后出血/血肿肌肉内大出血/血肿

股动脉穿刺血管大出血/血肿股动脉穿刺后动静脉瘘其她动脉大出血/血肿动脉栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其她并发症

3、2、8心梗并发症治疗请选择

升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗

抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其她并发症治疗

AMI-3、3:

需要急诊PCI患者,但（本院）无条件实施时,应立即将患者转往有条件行PCI得医院

3、3、1医院自身原因－－请选择－－

A不具备心脏导管室设置标准B无床位C同类患者占用心脏导管室及医师D医院管理系统（包含制度、流程）E其她

3、3、2患者自身原因－－请选择－－

A患者及亲属要求转院B医疗保险管辖范围差异C费用支付问题D其她

3、3、3实际转院时间年月日时分

（在确认转院时间后,本报告信息至此中止,即可结束）

AMI-4:

住院首次使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、她汀类药物有明示（无禁忌症者）

4、1阿司匹林（无禁忌症者）（在确认有禁忌症后,可直接进入下一栏目）

4、1、1住院24小时内使用阿司匹林A就是B否

4、1、2住院24小时之后使用阿司匹林A就是B否

4、1、3住院后未使用A就是B否

4、1、4阿斯匹林禁忌请选择

1、阿司匹林过敏2、到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血

3、华法林或Coumadin作为预防用药4、医师记有不给予阿司匹林得其她原因

4、2或用氯吡格雷

4、2、1住院24小时之内使用氯吡格雷A就是B否

4、2、2住院24小时之后使用氯吡格雷A就是B否

4、3β-阻滞剂应用（在确认有禁忌症后,可直接进入下一栏目）

4、3、1住院24小时内使用β-阻滞剂A就是B否

4、3、2β受体阻滞剂治疗得禁忌证为请选择

A心率<60次／分钟B动脉收缩压<100mmHg

C中重度左心衰竭（≥KillipⅢ级）

D二、三度房室传导阻滞或PR间期>0、24秒

E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘

F末梢循环灌注不良G其她

4、3、3相对禁忌证为请选择

A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其她

4、4ACEI/ARB应用（在确认有禁忌症后,可直接进入下一栏目）

4、4、1住院24小时内使用ACEI/ARBA就是B否

4、4、2住院24小时之后使用ACEI/ARBA就是B否

4、4、3住院后未使用A就是B否

4、4、4ACEI得禁忌证请选择

AAMI急性期动脉收缩压<90mmHg

B临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）

C有双侧肾动脉狭窄病史者E对ACEI制剂过敏者F妊娠、哺乳妇女等

4、5她汀类药物

4、5、1住院24小时内使用A就是B否

4、5、2住院24小时之后使用:

A就是B否

4、5、3住院后未使用:

A就是B否

AMI-5:

住院期间继续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、她汀类药物有明示（无禁忌症者）

5、1阿司匹林（无禁忌症者）有用药得长期医嘱A就是B否

5、2或氯吡格雷（无禁忌症者）有用药得长期医嘱A就是B否

5、3β-阻滞剂（无禁忌症者）有用药得长期医嘱A就是B否

5、4ACEI/ARB（无禁忌症者）有用药得长期医嘱A就是B否

5、5她汀类药物（无禁忌症者）有用药得长期医嘱A就是B否

AMI-6:

出院后使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、她汀类药物有明示（无禁忌症者）

6、1阿司匹林出院以后,带药继续使用:

A就是B否

6、2或氯吡格雷出院以后,带药继续使用:

A就是B否

6、3β-阻滞剂出院以后,带药继续使用:

A就是B否

6、4ACEI/ARB出院以后,带药继续使用:

A就是B否

6、5她汀类药物出院以后,带药继续使用:

A就是B否

AMI-7:

为患者提供健康教育

7、1健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化得正确处理等）

A就是B否

7、2控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制）

A就是B否

7、3坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病得二级预防”）请选择

A方案

（1）阿司匹林（Aspilin）:

如无禁忌,开始并长期连续阿司匹林75－325mg/d,如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d;

A方案

（2）血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）:

所有心肌梗死后得长期治疗,早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ级）;

B方案

（1）β受体阻滞剂（β-blocker）:

所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药,除一般得禁忌症外,对所有得其她需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用;

B方案

（2）血压控制（Bloodpressurecontrol）:

目标<140/90mmHg,糖尿病患者降到130/85mmHg以下,伴有肾脏损害或有蛋白尿得患者（24h尿蛋白>1000mg）就控制到125/75mmHg;

C方案

（1）降低胆固醇（Cholesterollowing）:

首要目标LDL-C<2、6mmol/L（100mg/dL）;次要目标:

TG>2、3-5、7mmol/L（200-499mg/dL）,待降低LDL后,考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加ε-3脂肪酸得摄取;TG≧5、7mmol/L（500mg/dL）,贝特类或烟酸类药物治疗后,再考虑降低LDL;

C方案

（2）戒烟（Cigarettequiting）;

D方案

（1）控制糖尿病（Diabetescontrol）:

FPG5、1-6、1mmol/L,2hPG7、0-7、8mmol/L,HbAlc6、0-7、0%;

D方案

（2）限制饮食（Diet）:

适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜与低脂奶类食品;

E方案

（1）运动（Exercise）:

最低目标:

每周3-4次,每次30分钟;理想目标:

每天运动30-60分钟（步行、慢跑、骑自行车等有氧运动）;

E方案

（2）健康教育（Education）

结果质量

AMI-8:

平均住院日/住院费用

8、1住院费用:

总计住院费用:

元药费:

元

8、2住院天数住院天

8、3诊疗结果－－请选择－－

A痊愈B好转C无效D自动出院

E死亡-呼吸循环衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克

H死亡-脑梗死I死亡-冠状动脉破裂

J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室间隔穿孔

L死亡-心脏破裂M其她

8、4患者出院时状态请选择

A生命体征稳定B血液动力学稳定C心电学稳定

D心功能稳定E心肌缺血控制F曾有心跳骤停/心肺复苏

G择期PCIH择期CABGI其她状态

8、5风险因素（既往史）请选择

A年龄65岁以上B糖尿病（DM）与糖尿病并发症

C冠状动脉搭桥术（CABG）手术得历史D充血性心力衰竭

E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征

G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭

I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫,截瘫,瘫痪

K血液病L严重心律失常

M转移性癌与急性白血病N癌症

O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘

R痴呆与衰老S血管或循环系统疾病

T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病

V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其她慢性缺血性心脏病

X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死

Z曾有其她位置得心肌梗死

8、6出院时去向－－请选择－－

A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗

C转入康复机构治疗D转入护理院

E回家休养F其她

2、单病种心力衰竭质量控制表格

*报告医生:

*报告时间:

年月日时分67ivL。

患者信息

*第一诊断

（主要诊断）

－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）

AICD-10I05-I09,+I50慢性风湿心脏病+心力衰竭

BICD-10I11-I13,+I50高血压病+心力衰竭

CICD-10I20-I25,+I50缺血性心脏病+心力衰竭

第二诊断

（次要诊断）

ICD-10（三位码）:

诊断名称:

ICD-10（三位码）:

诊断名称:

*住院号:

*出生日期:

年月日

姓名:

*费用

支付方式

A公费医疗B基本医疗保险

CC商业保险D自费E其她

*入院途径

A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入

*到院交通工具

A救护车B出租车或自家车C其她交通工具D不明

诊

疗

时

间

发病时间:

年月日时分

到达急诊科或门诊时间:

年月日时分

*入院日期:

年月日

或本院转科时间:

年月日时分

*出院日期:

年月日

心脏再同步化治疗:

年月日时分（CRT）

ICD得时间:

年月日时分（埋藏式心率转复除颤器）

过

程

质

量

HF-1:

实施左心室功能评价

1、1X胸片（首次）肺瘀血,或肺水肿A就是B否

1、2CDFA评价（首次）

1、2、1LVEF测量值:

%请输入数字

1、2、2左室舒张末内径测量值:

毫米请输入数字

1、2、3左室室壁瘤A就是B否

1、2、4肺动脉高压A就是B否

1、2、5肺动脉收缩压:

mmHg请输入数字

1、2、6评价时间－－请选择－－A入院48小时内B入院48小时后C未执行

1、3NYHA心功能分级－－请选择－－

Ⅰ级,日常活动无心衰症状Ⅱ级,日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）

Ⅲ级,低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级,在休息时出现心衰症状

1、46分钟步行试验－－请选择－－

距离＜150m为重度心衰150～450m为中重度心衰＞450m为轻度心衰

HF-2:

到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂

2、1利尿剂+钾剂禁忌症就是否（确认有禁忌症后,可直接进入HF-3）

2、2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药

2、3延迟治疗原因－－请选择－－

A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其她

HF-3:

到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

3、1ACE/ARB治疗禁忌症－－请选择－－（确认有禁忌症后,可直接进入HF-4）

AAMI急性期动脉收缩压<90mmHg

B临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）

C有双侧肾动脉狭窄病史者D对ACEI制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等F其她

3、2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药

3、3延迟治疗原因－－请选择－－

A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其她

HF-4:

到达医院后尽早使用β-阻滞剂（有适应症,若无副作用）

4、1β受体阻滞剂治疗得禁忌证为－－请选择－－（确认有禁忌症后,可直接进入HF-5）

A心率<60次／分钟B动脉收缩压<100mmHgC中重度左心衰竭（≥KillipⅢ级）

D二、三度房室传导阻滞或PR间期>0、24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘

F末梢循环灌注不良G其她

4、2受体阻滞剂治疗得相对禁忌证－－请选择－－

A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其她

4、3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药

4、4延迟治疗原因－－请选择－－

A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其她

HF-5:

醛固酮拮抗剂（重度心衰）

5、1适用－－请选择－－

A中、重度心衰BNYHAⅢ或Ⅳ级患者CAMI后并发心衰

D且LVEF＜44%得患者亦可应用E其她

5、2主要风险因素－－请选择－－（在确认有主要风险因素存在后,可直接进入HF-6）

A血肌酐浓度应在176、8（女性）~221、0（男性）μmol/L（2、0~2、5mg/dl）以下

B血钾低于5、1mmol/LC其她

5、3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药

5、4延迟治疗原因－－请选择－－

A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其她

HF-6:

住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B与醛固酮拮抗剂（有适应症,若无副作用）有明示

6、1利尿剂+钾剂A就是B否

6、2ACEI/ARB禁忌证A就是B否

6、3β-阻滞剂A就是B否

6、4醛固酮拮抗剂A就是B否

HF-7:

出院期后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B与醛固酮拮抗剂（有适应症,若无副作用）有明示

7、1利尿剂+钾剂A就是B否

7、2ACEI/ARB剂A就是B否

7、3β-阻滞剂A就是B否

7、4醛固酮拮抗剂A就是B否

HF-8:

非药物心脏同步化治疗（有适应症）（在确认未执行后,可以直接进入HF-9）

8、1心脏再同步化治疗（CRT）－－请选择－－

ALVEF≤35%,窦性节律

B左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm,尽管使用了优化药物治疗,NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级,心脏不同步（目前标准为QRS波群>120ms）（Ⅰ类,A级）。

C在确认未执行后,可以直接进入HF-9

8、2埋藏式心律转复除颤器ICD适应症－－请选择－－

A心衰伴低LVEF者,曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定得室性心动过速（VT）,推荐植入ICD作为二级预防心延长生存（Ⅰ类推荐,证据纹别:

A）B缺血性心脏病患者,MI后至少40天,LVEFC≤30%,长期优化药物治疗