单病种质量控制表单完整版.docx
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单病种质量控制表单完整版
1、单病种急性心梗质量控制表格
*报告医生:
*报告时间:
年月日时分
患者信息
*第一诊断
(主要诊断)
AICD-10121、0前壁急性透壁性心肌梗死
BICD-10121、1下壁急性透壁性心肌梗死
CICD-10121、2其她部位得急性透壁性心肌梗死
DICD-10121、3未特指部位得急性透壁性心肌梗死
EICD-10121、9未特指得急性心肌梗死
第二诊断
(次要诊断)
ICD-10(三位码):
诊断名称:
ICD-10(三位码):
诊断名称:
*住院号:
*出生日期:
年月日
姓名:
*费用
支付方式
A公费医疗B基本医疗保险
CC商业保险D自费E其她
*入院途径
A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入
*到院交通工具
A救护车B出租车或自家车C其她交通工具
诊疗时间
发病时间:
年月日时分
到达急诊科或门诊时间:
年月日时分
或本院转科时间:
年月日时分
*入院日期:
年月日时分
确诊(STEMI/或新发LBBB得时间):
年月日时分
确诊(NSTEMI得时间):
年月日时分
溶栓开始时间:
年月日时分未执行溶栓
PCI开始时间:
年月日时分未执行PCI
PCI完成时间:
年月日时分
PCI完成时间:
年月日时分
*出院日期:
年月日时分
过程质量
AMI-1:
到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)
1、1即服首剂阿斯匹林:
年月日时分未执行
1、2阿司匹林禁忌
A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血
C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林得其她原因
1、3或使用氯吡格雷首剂时间:
年月日时分
1、4或使用其她抗血小板药首剂时间:
年月日时分
AMI-2:
实施左心室功能评价
2、1X胸片(首次)肺瘀血或肺水肿A就是B否
2、2CDFA评价(首次)
2、2、1LVEF测量值:
%2、2、2左室舒张末内径测量值:
毫米
2、2、3左室室壁瘤A就是B否2、2、4肺动脉高压A就是B否
2、2、5肺动脉收缩压:
mmHg
2、2、6评价时间A入院48小时内B入院48小时后C未执行
2、3危险评分方法(STEMI)0-14分请选择(入院48小时内最高值!
)
A2分:
年龄65~74岁B3分:
年龄>75岁
C1分:
糖尿病、高血压或心绞痛病史
D3分:
入院时收缩压<100mmHg(1mmHg=0、133kPa)
E2分:
心率>100次/minF2分:
心功能(Killip分级)Ⅱ~Ⅳ级
G1分:
体重>67kgH1分:
前壁心肌梗塞或LBBB
I1分:
从发病到再灌注治疗时间>4h
总分值:
请输入数字
2、4危险评分方法(NSTEMI)0~7分请选择(入院48小时内最高值!
)
A1分:
年龄≥65岁
B1分:
≥3个CAD危险因素(CAD家族史,高血压,高胆固醇血症,糖尿病,吸烟)
C1分:
近7天使用阿司匹林D1分:
近24小时内发生心绞痛≥2次
E1分:
CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高
F1分:
ST段偏离基线≥0、5mmG1分:
先前冠脉狭窄≥50%
总分值:
请输入数字
2、5NSTEMI危险分层--请选择--A低危险组B中危险组C高危险组
AMI-3:
再灌注治疗(仅适用于ST段抬高型心肌梗死)
AMI-3、1:
溶栓于到达医院30分钟内实施(有适应症,无禁忌症)
3、1、1溶栓治疗得适应证--请选择--
Ⅰ类:
2个或2个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0、2mV、肢体导联≥0、1mV),或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析),起病时间<12小时,年龄<75岁。
对前壁心肌梗死、低血压(收缩压<100mmHg)或心率增快(>100次/分钟)患者治疗意义更大。
Ⅱa类ST段抬高,年龄>75岁。
对这类患者,无论就是否溶栓治疗,AMI死亡得危险性均很大。
Ⅱb-1类:
ST段抬高,发病时间12~24小时,溶栓治疗收益不大,但在有进行性缺血性胸痛与广泛ST段抬高并经过选择得患者,仍可考虑溶栓治疗。
Ⅱb-2类:
高危心肌梗死,就诊时收缩压>180mmHg与(或)舒张压>110mmHg,这类患者颅内出血得危险性较大,应认真权衡溶栓治疗得益处与出血性卒中得危险性。
对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等),将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗,但就是否能降低颅内出血得危险尚未得到证实。
对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。
Ⅲ类:
虽有ST段抬高,但起病时间>24小时,缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
3、1、2有溶栓禁忌症1-13(在确认有禁忌证后,可直接进入AMI-3、2)请选择
A既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
B颅内肿瘤。
C近期(2~4周)活动性内脏出血(月经除外)。
D可疑主动脉夹层。
E入院时严重且未控制得高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史。
F目前正在使用治疗剂量得抗凝药(国际标准化比率2~3),已知有出血倾向。
G近期(2~4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10min)得心肺复苏。
H近期(<3周)外科大手术。
I近期(<2周)在不能压迫部位得大血管穿刺。
J曾使用链激酶(尤其5天~2年内使用者)或对其过敏得患者,不能重复使用链激酶。
K妊娠。
L活动性消化性溃疡。
M其她
3、1、3溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称:
--请选择--
医师主治医师副主任医师主任医师
3、1、3、1实施溶栓(治疗性操作)ICD-9-CM-3:
99、10001血栓溶解剂输入A就是B否
3、1、4再灌注治疗延迟主要原因--请选择--
A全身情况B技术、设备C经济D知情同意
E医院管理系统(制度、流程)F其她(>30分钟)
3、1、5效果判定(溶栓治疗后720分)--请选择--
A胸痛明显减轻,ST段显著回落B仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落
AMI-3、2:
PCI于到达医院90分钟内实施(有适应症,无禁忌症)
3、2、1直接PCI得适应证--请选择--ⅠAⅠBⅡaⅡb其她
3、2、2补救性PCI--请选择--
A对溶栓治疗未再通得患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。
其目得在于尽早开通梗死相关动脉,挽救缺血但仍戚得心肌,从而改善生存率与心功能。
B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落,临床提示未再通者,应尽快进行急诊冠脉造影,若TMI血流0~2级,应立即行补救性PTCA,使梗死相关动脉再通。
尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定得高危患者意义更大。
C其她
3、2、3PCI适应症判定医师--请选择--医师主治医师副主任医师主任医师
3、2、3、1冠脉造影病变血管主要位置--请选择--LADLCXRCALM
3、2、3、2主要血管狭窄程度--请选择--<50%50-75%75-99%完全闭塞
3、2、4主施PCI医师--请选择--医师主治医师副主任医师主任医师
3、2、5实施PCI情况--请选择--
36、03,00、04单支血管经皮腔内冠脉成形术,未使用溶栓
36、03,00、04,36、04单支血管经皮腔内冠脉成形术,使用溶栓
36、04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入
00、66单支冠脉球囊血管成形术
00、66,00、412支冠脉球囊血管成形术(ICD-9-CM-3)2根
00、66,00、423支冠脉球囊血管成形术(ICD-9-CM-3)3根
00、66,00、434支冠脉球囊血管成形术(ICD-9-CM-3)4根或更多
36、06非药物洗脱冠脉支架置入
36、07药物洗脱冠脉支架置入
其她
3、2、5、1PCI主要靶血管请选择
LMLM-LADLM-LCXLM-中间支
LCXRCALAD中间支
3、2、5、2术毕TIMI血流恢复程度--请选择--0级1级2级3级
3、2、6PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因--请选择--
全身情况技术、设备经济知情同意医院管理系统(包含制度、流程)其她
3、2、7PCI与溶栓后并发症请选择
脑出血脑栓塞消化道大出血脑梗后出血/血肿肌肉内大出血/血肿
股动脉穿刺血管大出血/血肿股动脉穿刺后动静脉瘘其她动脉大出血/血肿动脉栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其她并发症
3、2、8心梗并发症治疗请选择
升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗
抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其她并发症治疗
AMI-3、3:
需要急诊PCI患者,但(本院)无条件实施时,应立即将患者转往有条件行PCI得医院
3、3、1医院自身原因--请选择--
A不具备心脏导管室设置标准B无床位C同类患者占用心脏导管室及医师D医院管理系统(包含制度、流程)E其她
3、3、2患者自身原因--请选择--
A患者及亲属要求转院B医疗保险管辖范围差异C费用支付问题D其她
3、3、3实际转院时间年月日时分
(在确认转院时间后,本报告信息至此中止,即可结束)
AMI-4:
住院首次使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、她汀类药物有明示(无禁忌症者)
4、1阿司匹林(无禁忌症者)(在确认有禁忌症后,可直接进入下一栏目)
4、1、1住院24小时内使用阿司匹林A就是B否
4、1、2住院24小时之后使用阿司匹林A就是B否
4、1、3住院后未使用A就是B否
4、1、4阿斯匹林禁忌请选择
1、阿司匹林过敏2、到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血
3、华法林或Coumadin作为预防用药4、医师记有不给予阿司匹林得其她原因
4、2或用氯吡格雷
4、2、1住院24小时之内使用氯吡格雷A就是B否
4、2、2住院24小时之后使用氯吡格雷A就是B否
4、3β-阻滞剂应用(在确认有禁忌症后,可直接进入下一栏目)
4、3、1住院24小时内使用β-阻滞剂A就是B否
4、3、2β受体阻滞剂治疗得禁忌证为请选择
A心率<60次/分钟B动脉收缩压<100mmHg
C中重度左心衰竭(≥KillipⅢ级)
D二、三度房室传导阻滞或PR间期>0、24秒
E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘
F末梢循环灌注不良G其她
4、3、3相对禁忌证为请选择
A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其她
4、4ACEI/ARB应用(在确认有禁忌症后,可直接进入下一栏目)
4、4、1住院24小时内使用ACEI/ARBA就是B否
4、4、2住院24小时之后使用ACEI/ARBA就是B否
4、4、3住院后未使用A就是B否
4、4、4ACEI得禁忌证请选择
AAMI急性期动脉收缩压<90mmHg
B临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐>265μmol/L)
C有双侧肾动脉狭窄病史者E对ACEI制剂过敏者F妊娠、哺乳妇女等
4、5她汀类药物
4、5、1住院24小时内使用A就是B否
4、5、2住院24小时之后使用:
A就是B否
4、5、3住院后未使用:
A就是B否
AMI-5:
住院期间继续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、她汀类药物有明示(无禁忌症者)
5、1阿司匹林(无禁忌症者)有用药得长期医嘱A就是B否
5、2或氯吡格雷(无禁忌症者)有用药得长期医嘱A就是B否
5、3β-阻滞剂(无禁忌症者)有用药得长期医嘱A就是B否
5、4ACEI/ARB(无禁忌症者)有用药得长期医嘱A就是B否
5、5她汀类药物(无禁忌症者)有用药得长期医嘱A就是B否
AMI-6:
出院后使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、她汀类药物有明示(无禁忌症者)
6、1阿司匹林出院以后,带药继续使用:
A就是B否
6、2或氯吡格雷出院以后,带药继续使用:
A就是B否
6、3β-阻滞剂出院以后,带药继续使用:
A就是B否
6、4ACEI/ARB出院以后,带药继续使用:
A就是B否
6、5她汀类药物出院以后,带药继续使用:
A就是B否
AMI-7:
为患者提供健康教育
7、1健康辅导(戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化得正确处理等)
A就是B否
7、2控制危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制)
A就是B否
7、3坚持二级预防(病历出院记录中有实施“冠心病得二级预防”)请选择
A方案
(1)阿司匹林(Aspilin):
如无禁忌,开始并长期连续阿司匹林75-325mg/d,如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d;
A方案
(2)血管紧张素转换酶抵制剂(ACEI):
所有心肌梗死后得长期治疗,早期用于高危病人(前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ级);
B方案
(1)β受体阻滞剂(β-blocker):
所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药,除一般得禁忌症外,对所有得其她需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用;
B方案
(2)血压控制(Bloodpressurecontrol):
目标<140/90mmHg,糖尿病患者降到130/85mmHg以下,伴有肾脏损害或有蛋白尿得患者(24h尿蛋白>1000mg)就控制到125/75mmHg;
C方案
(1)降低胆固醇(Cholesterollowing):
首要目标LDL-C<2、6mmol/L(100mg/dL);次要目标:
TG>2、3-5、7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后,考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加ε-3脂肪酸得摄取;TG≧5、7mmol/L(500mg/dL),贝特类或烟酸类药物治疗后,再考虑降低LDL;
C方案
(2)戒烟(Cigarettequiting);
D方案
(1)控制糖尿病(Diabetescontrol):
FPG5、1-6、1mmol/L,2hPG7、0-7、8mmol/L,HbAlc6、0-7、0%;
D方案
(2)限制饮食(Diet):
适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜与低脂奶类食品;
E方案
(1)运动(Exercise):
最低目标:
每周3-4次,每次30分钟;理想目标:
每天运动30-60分钟(步行、慢跑、骑自行车等有氧运动);
E方案
(2)健康教育(Education)
结果质量
AMI-8:
平均住院日/住院费用
8、1住院费用:
总计住院费用:
元药费:
元
8、2住院天数住院天
8、3诊疗结果--请选择--
A痊愈B好转C无效D自动出院
E死亡-呼吸循环衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克
H死亡-脑梗死I死亡-冠状动脉破裂
J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室间隔穿孔
L死亡-心脏破裂M其她
8、4患者出院时状态请选择
A生命体征稳定B血液动力学稳定C心电学稳定
D心功能稳定E心肌缺血控制F曾有心跳骤停/心肺复苏
G择期PCIH择期CABGI其她状态
8、5风险因素(既往史)请选择
A年龄65岁以上B糖尿病(DM)与糖尿病并发症
C冠状动脉搭桥术(CABG)手术得历史D充血性心力衰竭
E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征
G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭
I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫,截瘫,瘫痪
K血液病L严重心律失常
M转移性癌与急性白血病N癌症
O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘
R痴呆与衰老S血管或循环系统疾病
T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病
V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其她慢性缺血性心脏病
X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死
Z曾有其她位置得心肌梗死
8、6出院时去向--请选择--
A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗
C转入康复机构治疗D转入护理院
E回家休养F其她
2、单病种心力衰竭质量控制表格
*报告医生:
*报告时间:
年月日时分67ivL。
患者信息
*第一诊断
(主要诊断)
--请选择--(除外病例见《单病种质量管理手册》)
AICD-10I05-I09,+I50慢性风湿心脏病+心力衰竭
BICD-10I11-I13,+I50高血压病+心力衰竭
CICD-10I20-I25,+I50缺血性心脏病+心力衰竭
第二诊断
(次要诊断)
ICD-10(三位码):
诊断名称:
ICD-10(三位码):
诊断名称:
*住院号:
*出生日期:
年月日
姓名:
*费用
支付方式
A公费医疗B基本医疗保险
CC商业保险D自费E其她
*入院途径
A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入
*到院交通工具
A救护车B出租车或自家车C其她交通工具D不明
诊
疗
时
间
发病时间:
年月日时分
到达急诊科或门诊时间:
年月日时分
*入院日期:
年月日
或本院转科时间:
年月日时分
*出院日期:
年月日
心脏再同步化治疗:
年月日时分(CRT)
ICD得时间:
年月日时分(埋藏式心率转复除颤器)
过
程
质
量
HF-1:
实施左心室功能评价
1、1X胸片(首次)肺瘀血,或肺水肿A就是B否
1、2CDFA评价(首次)
1、2、1LVEF测量值:
%请输入数字
1、2、2左室舒张末内径测量值:
毫米请输入数字
1、2、3左室室壁瘤A就是B否
1、2、4肺动脉高压A就是B否
1、2、5肺动脉收缩压:
mmHg请输入数字
1、2、6评价时间--请选择--A入院48小时内B入院48小时后C未执行
1、3NYHA心功能分级--请选择--
Ⅰ级,日常活动无心衰症状Ⅱ级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力)
Ⅲ级,低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级,在休息时出现心衰症状
1、46分钟步行试验--请选择--
距离<150m为重度心衰150~450m为中重度心衰>450m为轻度心衰
HF-2:
到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂
2、1利尿剂+钾剂禁忌症就是否(确认有禁忌症后,可直接进入HF-3)
2、2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药
2、3延迟治疗原因--请选择--
A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其她
HF-3:
到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
3、1ACE/ARB治疗禁忌症--请选择--(确认有禁忌症后,可直接进入HF-4)
AAMI急性期动脉收缩压<90mmHg
B临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐>265μmol/L)
C有双侧肾动脉狭窄病史者D对ACEI制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等F其她
3、2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药
3、3延迟治疗原因--请选择--
A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其她
HF-4:
到达医院后尽早使用β-阻滞剂(有适应症,若无副作用)
4、1β受体阻滞剂治疗得禁忌证为--请选择--(确认有禁忌症后,可直接进入HF-5)
A心率<60次/分钟B动脉收缩压<100mmHgC中重度左心衰竭(≥KillipⅢ级)
D二、三度房室传导阻滞或PR间期>0、24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘
F末梢循环灌注不良G其她
4、2受体阻滞剂治疗得相对禁忌证--请选择--
A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其她
4、3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药
4、4延迟治疗原因--请选择--
A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其她
HF-5:
醛固酮拮抗剂(重度心衰)
5、1适用--请选择--
A中、重度心衰BNYHAⅢ或Ⅳ级患者CAMI后并发心衰
D且LVEF<44%得患者亦可应用E其她
5、2主要风险因素--请选择--(在确认有主要风险因素存在后,可直接进入HF-6)
A血肌酐浓度应在176、8(女性)~221、0(男性)μmol/L(2、0~2、5mg/dl)以下
B血钾低于5、1mmol/LC其她
5、3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药
5、4延迟治疗原因--请选择--
A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其她
HF-6:
住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B与醛固酮拮抗剂(有适应症,若无副作用)有明示
6、1利尿剂+钾剂A就是B否
6、2ACEI/ARB禁忌证A就是B否
6、3β-阻滞剂A就是B否
6、4醛固酮拮抗剂A就是B否
HF-7:
出院期后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B与醛固酮拮抗剂(有适应症,若无副作用)有明示
7、1利尿剂+钾剂A就是B否
7、2ACEI/ARB剂A就是B否
7、3β-阻滞剂A就是B否
7、4醛固酮拮抗剂A就是B否
HF-8:
非药物心脏同步化治疗(有适应症)(在确认未执行后,可以直接进入HF-9)
8、1心脏再同步化治疗(CRT)--请选择--
ALVEF≤35%,窦性节律
B左心室舒张末期内径(LVEDD)≥55mm,尽管使用了优化药物治疗,NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级,心脏不同步(目前标准为QRS波群>120ms)(Ⅰ类,A级)。
C在确认未执行后,可以直接进入HF-9
8、2埋藏式心律转复除颤器ICD适应症--请选择--
A心衰伴低LVEF者,曾有心脏停搏、心室颤动(VF)、或伴有血流动力学不稳定得室性心动过速(VT),推荐植入ICD作为二级预防心延长生存(Ⅰ类推荐,证据纹别:
A)B缺血性心脏病患者,MI后至少40天,LVEFC≤30%,长期优化药物治疗