单病种质量控制表单完整版.docx

1、单病种质量控制表单完整版1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生: *报告时间: 年 月 日 时 分患者信息*第一诊断(主要诊断)A ICD-10 121、0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121、1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121、2其她部位得急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121、3未特指部位得急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121、9未特指得急性心肌梗死第二诊断(次要诊断)ICD-10(三位码): 诊断名称:ICD-10(三位码): 诊断名称:*住院号: * 出生日期: 年 月 日姓名: *费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险 D 自费 E其

2、她*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其她交通工具诊疗时间发病时间: 年 月 日 时 分到达急诊科或门诊时间: 年 月 日 时 分或本院转科时间: 年 月 日 时 分*入院日期: 年 月 日 时 分确诊(STEMI/或新发LBBB得时间): 年 月 日 时 分确诊(NSTEMI得时间): 年 月 日 时 分溶栓开始时间: 年 月 日 时 分 未执行溶栓PCI 开始时间: 年 月 日 时 分 未执行PCIPCI 完成时间: 年 月 日 时 分PCI 完成时间: 年 月 日 时 分*出院日期: 年 月 日 时 分过程质量AMI-1:

3、到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1、1 即服首剂阿斯匹林: 年 月 日 时 分 未执行1、2 阿司匹林禁忌 A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林得其她原因1、3 或使用氯吡格雷 首剂时间: 年 月 日 时 分1、4 或使用其她抗血小板药 首剂时间: 年 月 日 时 分AMI-2:实施左心室功能评价2、1 X胸片(首次) 肺瘀血或肺水肿 A就是 B否2、2 CDFA评价(首次)2、2、1 LVEF测量值: % 2、2、2 左室舒张末内径测量值: 毫米 2、2、3 左室室壁瘤 A就是 B

4、否 2、2、4 肺动脉高压 A就是 B否 2、2、5 肺动脉收缩压: mmHg2、2、6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2、3 危险评分方法(STEMI)0-14分 请选择(入院48小时内最高值！) A 2分:年龄6574岁 B 3分:年龄75岁 C 1分:糖尿病、高血压或心绞痛病史 D 3分:入院时收缩压100 mmHg (1 mmHg =0、133 kPa) E 2分:心率100次/min F 2分:心功能(Killip 分级)级 G 1分:体重67kg H 1分:前壁心肌梗塞或LBBB I 1分:从发病到再灌注治疗时间4h 总分值: 请输入数字2、4 危险评分方法

5、(NSTEMI)07分 请选择(入院48小时内最高值！) A 1分:年龄65 岁 B 1分:3个CAD危险因素(CAD家族史,高血压,高胆固醇血症,糖尿病,吸烟) C 1分:近7天使用阿司匹林 D 1分:近24小时内发生心绞痛2次 E 1分:CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高 F 1分:ST段偏离基线0、5mm G 1分:先前冠脉狭窄50% 总分值: 请输入数字2、5 NSTEMI危险分层 请选择 A低危险组 B中危险组 C高危险组AMI-3:再灌注治疗(仅适用于ST段抬高型心肌梗死)AMI-3、1:溶栓于到达医院30分钟内实施(有适应症,无禁忌症)3、1、1 溶栓治疗得适应证 请选择 类:2

6、个或2个以上相邻导联ST段抬高(胸导联0、2 mV、肢体导联0、1 mV),或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析),起病时间 12小时,年龄 75岁。对前壁心肌梗死、低血压(收缩压100次分钟)患者治疗意义更大。a类ST段抬高,年龄75岁。对这类患者,无论就是否溶栓治疗,AMI死亡得危险性均很大。b-1类:ST段抬高,发病时间1224小时,溶栓治疗收益不大,但在有进行性缺血性胸痛与广泛ST段抬高并经过选择得患者,仍可考虑溶栓治疗。b-2类:高危心肌梗死,就诊时收缩压180 mmHg与(或)舒张压110 mmHg,这类患者颅内出血得危险性较大,应认真权衡溶栓治疗得益处与出血性卒中得危

7、险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等),将血压降至15090 mmHg时再行溶栓治疗,但就是否能降低颅内出血得危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。类:虽有ST段抬高,但起病时间24小时,缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。3、1、2 有溶栓禁忌症1-13 (在确认有禁忌证后,可直接进入AMI-3、2) 请选择 A既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 B颅内肿瘤。C近期(24周)活动性内脏出血(月经除外)。 D可疑主动脉夹层。 E入院时严重且未控制得高血压( 180110 mm

8、Hg)或慢性严重高血压病史。 F目前正在使用治疗剂量得抗凝药(国际标准化比率23),已知有出血倾向。 G近期(24周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(10 min)得心肺复苏。 H近期( 3周)外科大手术。 I 近期(30分钟)3、1、5 效果判定(溶栓治疗后720分) 请选择 A胸痛明显减轻,ST段显著回落 B仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落AMI-3、2:PCI于到达医院90分钟内实施(有适应症,无禁忌症)3、2、1 直接PCI得适应证 请选择 A B a b 其她 3、2、2 补救性PCI 请选择 A 对溶栓治疗未再通得患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其

9、目得在于尽早开通梗死相关动脉,挽救缺血但仍戚得心肌,从而改善生存率与心功能。B 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落,临床提示未再通者,应尽快进行急诊冠脉造影,若TMI血流02级,应立即行补救性PTCA,使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定得高危患者意义更大。 C 其她 3、2、3 PCI适应症判定医师 请选择 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 3、2、3、1 冠脉造影病变血管主要位置 请选择 LAD LCX RCA LM 3、2、3、2 主要血管狭窄程度 请选择90分钟)主要原因 请选择 全身情况 技术、设备 经济 知情同意

10、 医院管理系统(包含制度、流程) 其她 3、2、7 PCI与溶栓后并发症 请选择 脑出血 脑栓塞 消化道大出血 脑梗后出血/血肿 肌肉内大出血/血肿 股动脉穿刺血管大出血/血肿 股动脉穿刺后动静脉瘘 其她动脉大出血/血肿 动脉栓塞 深静脉血栓形成 急性肺动脉栓塞 其她并发症3、2、8 心梗并发症治疗 请选择 升血压治疗 抗心律失常治疗 抗心力衰竭治疗 抗心源性休克治疗 抗机械并发症治疗 心肺复苏治疗 其她并发症治疗AMI-3、3:需要急诊PCI患者,但(本院)无条件实施时,应立即将患者转往有条件行PCI得医院 3、3、1 医院自身原因 请选择 A不具备心脏导管室设置标准 B无床位 C同类患者占

11、用心脏导管室及医师 D医院管理系统(包含制度、流程) E其她3、3、2 患者自身原因 请选择 A患者及亲属要求转院 B医疗保险管辖范围差异 C费用支付问题 D其她 3、3、3 实际转院时间 年 月 日 时 分(在确认转院时间后,本报告信息至此中止,即可结束)AMI-4:住院首次使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB、她汀类药物有明示(无禁忌症者)4、1 阿司匹林(无禁忌症者) (在确认有禁忌症后,可直接进入下一栏目)4、1、1 住院24小时内使用阿司匹林 A就是 B否 4、1、2 住院24小时之后使用阿司匹林 A就是 B否 4、1、3 住院后未使用 A就是 B否 4、1、4 阿斯匹林禁忌 请选

12、择 1、 阿司匹林过敏 2、 到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血 3、 华法林或Coumadin 作为预防用药 4、 医师记有不给予阿司匹林得其她原因 4、2 或 用氯吡格雷 4、2、1 住院24小时之内使用氯吡格雷 A就是 B否 4、2、2 住院24小时之后使用氯吡格雷 A就是 B否 4、3 -阻滞剂应用 (在确认有禁忌症后,可直接进入下一栏目)4、3、1 住院24小时内使用-阻滞剂 A就是 B否 4、3、2 受体阻滞剂治疗得禁忌证为 请选择 A心率 60次分钟 B动脉收缩压 0、24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循环灌注不良 G其她 4、3、3 相对禁忌证为 请选择 A

13、哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其她 4、4 ACEI/ARB应用 (在确认有禁忌症后,可直接进入下一栏目)4、4、1 住院24小时内使用ACEI/ARB A就是 B否 4、4、2 住院24小时之后使用ACEI/ARB A就是 B否 4、4、3 住院后未使用 A就是 B否 4、4、4 ACEI得禁忌证 请选择 A AMI急性期动脉收缩压 265 mol/L) C 有双侧肾动脉狭窄病史者 E对ACEI制剂过敏者 F妊娠、哺乳妇女等 4、5 她汀类药物 4、5、1 住院24小时内使用 A就是 B否 4、5、2 住院24小时之后使用: A就是 B否 4、5、3 住院后未使用: A就

14、是 B否 AMI-5:住院期间继续使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB、她汀类药物有明示(无禁忌症者)5、1 阿司匹林(无禁忌症者) 有用药得长期医嘱 A就是 B否5、2 或 氯吡格雷(无禁忌症者) 有用药得长期医嘱 A就是 B否5、3 -阻滞剂(无禁忌症者) 有用药得长期医嘱 A就是 B否5、4 ACEI/ARB(无禁忌症者) 有用药得长期医嘱 A就是 B否5、5 她汀类药物(无禁忌症者) 有用药得长期医嘱 A就是 B否AMI-6:出院后使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB、她汀类药物有明示(无禁忌症者)6、1 阿司匹林 出院以后,带药继续使用: A就是 B否6、2 或 氯吡格雷 出院以

15、后,带药继续使用: A就是 B否6、3 -阻滞剂 出院以后,带药继续使用: A就是 B否6、4 ACEI/ARB 出院以后,带药继续使用: A就是 B否6、5 她汀类药物 出院以后,带药继续使用: A就是 B否AMI-7:为患者提供健康教育7、1 健康辅导(戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化得正确处理等) A就是 B否 7、2 控制危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制) A就是 B否 7、3 坚持二级预防(病历出院记录中有实施“冠心病得二级预防”) 请选择 A方案(1) 阿司匹林(Aspilin):如无禁忌,开始并长期连续阿司匹林75325mg/d,如有禁忌可使

16、用氯吡格雷75mg/d;A方案(2) 血管紧张素转换酶抵制剂(ACEI):所有心肌梗死后得长期治疗,早期用于高危病人(前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能Kilip级);B方案(1) 受体阻滞剂(-blocker):所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药,除一般得禁忌症外,对所有得其她需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用;B方案(2) 血压控制(Blood pressure control):目标1000mg)就控制到125/75mmHg;C方案(1) 降低胆固醇(Cholesterol lowing):首要目标LDL-C2、3-5、7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LD

17、L后,考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加-3脂肪酸得摄取;TG5、7mmol/L(500mg/dL),贝特类或烟酸类药物治疗后,再考虑降低LDL;C方案(2)戒烟(Cigarette quiting);D方案(1)控制糖尿病(Diabetes control):FPG 5、1-6、1mmol/L,2hPG7、0-7、8mmol/L,HbAlc 6、0-7、0%;D方案(2)限制饮食(Diet):适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜与低脂奶类食品;E方案(1)运动(Exercise):最低目标:每周3-4次,每次30分钟;理想目标:每天运动30-60分钟(步行、慢跑、骑自行车等有氧运动);E方案(2

18、)健康教育(Education)结果质量AMI-8:平均住院日/住院费用8、1 住院费用: 总计住院费用: 元 药费: 元 8、2 住院天数 住院 天 8、3 诊疗结果 请选择 A痊愈 B好转 C无效 D自动出院 E死亡-呼吸循环衰竭 F死亡-猝死 G死亡-心源性休克 H死亡-脑梗死 I死亡-冠状动脉破裂 J死亡-急性多壁心肌梗死 K死亡-室间隔穿孔 L死亡-心脏破裂 M其她8、4 患者出院时状态 请选择 A生命体征稳定 B血液动力学稳定 C心电学稳定 D心功能稳定 E心肌缺血控制 F曾有心跳骤停/心肺复苏 G择期PCI H择期CABG I其她状态8、5 风险因素(既往史) 请选择 A年龄65

19、岁以上 B糖尿病(DM)与糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术(CABG)手术得历史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫,截瘫,瘫痪 K血液病 L严重心律失常 M转移性癌与急性白血病 N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘 R痴呆与衰老 S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病 V肺炎 W冠状动脉粥样硬化/其她慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其她位置得心肌梗死 8、6 出院时去向 请选择 A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗 C转入

20、康复机构治疗 D转入护理院 E回家休养 F其她2、单病种心力衰竭质量控制表格*报告医生: *报告时间: 年 月 日 时 分67ivL。患者信息*第一诊断(主要诊断)请选择(除外病例见单病种质量管理手册) A ICD-10 I05-I09,+I50 慢性风湿心脏病 + 心力衰竭 B ICD-10 I11-I13,+I50 高血压病 + 心力衰竭C ICD-10 I20-I25,+I50 缺血性心脏病 + 心力衰竭第二诊断(次要诊断)ICD-10(三位码): 诊断名称:ICD-10(三位码): 诊断名称:*住院号: *出生日期: 年 月 日姓名: *费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业

21、保险 D 自费 E其她*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其她交通工具 D不明诊疗时间发病时间: 年 月 日 时 分到达急诊科或门诊时间: 年 月 日 时 分*入院日期: 年 月 日或本院转科时间: 年 月 日 时 分*出院日期: 年 月 日心脏再同步化治疗: 年 月 日 时 分(CRT)ICD得时间: 年 月 日 时 分(埋藏式心率转复除颤器)过程质量HF-1:实施左心室功能评价1、1 X胸片(首次) 肺瘀血,或肺水肿 A就是 B 否 1、2 CDFA评价(首次) 1、2、1 LVEF测量值: % 请输入数字1、2、2 左室舒

22、张末内径测量值: 毫米 请输入数字 1、2、3 左室室壁瘤 A就是 B 否1、2、4 肺动脉高压 A就是 B 否1、2、5 肺动脉收缩压: mmHg 请输入数字 1、2、6 评价时间 请选择 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行1、3 NYHA心功能分级 请选择 级,日常活动无心衰症状 级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力) 级,低于日常活动出现心衰症状 级,在休息时出现心衰症状1、4 6分钟步行试验 请选择 距离150m为重度心衰 150450m为中重度心衰 450m为轻度心衰HF-2:到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂2、1 利尿剂+钾剂禁忌症 就是 否 (确认有禁忌症后,可直接进

23、入HF-3)2、2患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 2、3 延迟治疗原因 请选择 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其她HF-3:到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)3、1 ACE/ARB治疗禁忌症 请选择 (确认有禁忌症后,可直接进入HF-4)A AMI急性期动脉收缩压 265 mol/L) C 有双侧肾动脉狭窄病史者 D对ACEI制剂过敏者 E妊娠、哺乳妇女等 F其她 3、2患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 3、3 延迟治疗原因 请

24、选择 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其她HF-4:到达医院后尽早使用-阻滞剂(有适应症,若无副作用)4、1 受体阻滞剂治疗得禁忌证为 请选择(确认有禁忌症后,可直接进入HF-5)A心率 60次分钟 B动脉收缩压 0、24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循环灌注不良 G其她 4、2 受体阻滞剂治疗得相对禁忌证 请选择 A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其她4、3患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 4、4延迟治疗原因 请选择 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E

25、其她HF-5:醛固酮拮抗剂(重度心衰)5、1 适用 请选择 A 中、重度心衰 B NYHA 或级患者 C AMI后并发心衰 D 且LVEF44%得患者亦可应用 E 其她 5、2 主要风险因素 请选择 (在确认有主要风险因素存在后,可直接进入HF-6)A血肌酐浓度应在176、8(女性)221、0(男性)mol/L(2、02、5mg/dl)以下B血钾低于5、1mmol/L C 其她 5、3患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药5、4延迟治疗原因 请选择 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其她HF-6:住院期间维持使用利尿剂、钾剂、

26、ACEI/ARBs、-B与醛固酮拮抗剂(有适应症,若无副作用)有明示6、1 利尿剂 + 钾剂 A就是 B否 6、2 ACEI/ARB禁忌证 A就是 B否 6、3 -阻滞剂 A就是 B否 6、4 醛固酮拮抗剂 A就是 B否 HF-7:出院期后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、-B与醛固酮拮抗剂(有适应症,若无副作用)有明示7、1 利尿剂 + 钾剂 A就是 B否7、2 ACEI/ARB剂 A就是 B否7、3 -阻滞剂 A就是 B否7、4 醛固酮拮抗剂 A就是 B否HF-8:非药物心脏同步化治疗(有适应症)(在确认未执行后,可以直接进入HF-9)8、1 心脏再同步化治疗(CRT) 请选择 A LVEF35%,窦性节律B 左心室舒张末期内径(LVEDD)55mm,尽管使用了优化药物治疗,NHYA心功能仍为级或级,心脏不同步(目前标准为QRS波群120ms)(类,A级)。C 在确认未执行后,可以直接进入HF-98、2 埋藏式心律转复除颤器ICD适应症 请选择 A心衰伴低LVEF者,曾有心脏停搏、心室颤动(VF)、或伴有血流动力学不稳定得室性心动过速(VT),推荐植入ICD作为二级预防心延长生存(类推荐,证据纹别:A) B 缺血性心脏病患者,MI后至少40天,LVEFC30%,长期优化药物治疗