重庆市工业企业场地备案申报表试行示范文本.docx

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重庆市工业企业场地备案申报表试行示范文本

重庆市工业企业场地备案申报表（试行）（示范文本）

编号：

建设单位

全称（盖章）

xxx有限公司

法定代表人

xxx

联系人

xxx

联系电话

xxx

组织机构代码

999000000000000000

传真

88880000

通讯地址

__区（县）__街道（乡镇）__路__号

邮政编码

400000

土地原址单位全称

xxx有限公司

土地坐落

__区（县）__街道（乡镇）__路__号

所属区县

___区（县）

土地规划用途

如：

居中用地、商业用地等

土地转让总面积m2

xxx

场地现状描述

如：

目前，该场地内所有企业均已搬迁，无在产企业，所有厂房、构筑物、设施设备未拆除，场地未受到扰动，场地边界明确并对场地实行封闭管理。

申请事项

工业企业场地备案

区县环保部门意见

（签章）

年月日

递交

申请

材料

附件

1．企业法人营业执照、组织机构代码；

2．规划部门出具的该宗用地的《规划条件函》或《规划用地许可证》及附图；

3．国土部门出具的该宗用地的《国有土地使用权证》，该宗用地的收储协议。

注：

本表及附件纸质件一式二份（附电子版），由项目建设单位填写，在开展场地调查工作前提交市环保局备案。

市环保局会同相关部门或委托区县环保部门现场核实，落实遗留工业固体废物、危险废物处置和构建筑污染拆除要求。

重庆市工业企业场地调查、环境风险评估备案申请表

（试行）（示范文本）

编号：

建设单位

全称（盖章）

xxx有限公司

项目名称

_________原址场地环境调查与风险评估项目

法定代表人

xxx

联系人

xxx

联系电话

xxx

组织机构代码

999000000000000000

传真

88880000

通讯地址

__区（县）__街道（乡镇）__路__号

邮政编码

400000

土地原址单位全称

xxx有限公司

土地坐落

__区（县）__街道（乡镇）__路__号

所属区县

___区（县）

土地规划用途

如：

居中用地、商业用地等

土地转让总面积m2

xxx

评估咨询单位

xxx环保科技开发有限公司

评估咨询单位

项目负责人

xxx

联系电话

xxx

评估面积m2

xxx

项目投资

xxx

调查、风险评估报告结论

如：

本次风险评估共采集xx各土壤样品，监测了xx等污染因子。

经计算，在敏感用地方式下，xx污染因子的致癌风险值大于10-6，非致癌危害指数大于1，该场地风险超过可接受的风险水平。

经估算，需治理修复的污染土壤约xx立方米。

申请事项

场地调查、环境风险评估备案

递交

申请

材料

附件

1．企业法人营业执照、组织机构代码；

2．场地调查、环境评估工作协议；

3．场地环境调查报告或风险评估报告（一式两份，附电子版）。

注：

本表及附件纸质件一式二份（附电子版），由项目建设单位填写，在开展场地调查、风险评估工作后提交市环保局备案。

备案后送项目所在地环保部门存档备查。

重庆市污染场地治理修复备案申请表（试行）

（示范文本）

编号：

建设单位

全称（盖章）

某某有限公司

项目名称

__________污染场地治理修复项目

法定代表人

xxx

联系人

xxx

联系电话

xxx

组织机构代码

999000000000000000

传真

88880000

通讯地址

__区（县）__街道（乡镇）__路__号

邮政编码

400000

土地原址单位全称

xxx有限公司

土地坐落

__区（县）__街道（乡镇）__路__号

所属区县

___区（县）

土地规划用途

如：

居中用地、商业用地等

土地转让总面积m2

xxx

治理修复单位

xxx环境工程有限公司

治理修复单位

项目负责人

xxx

联系电话

xxx

治理修复理论方量m3

（包括污染土壤、固体废物等）

xxx

项目投资

xxx

工程监理单位

xxx工程监理有限公司

项目负责人

xxx

联系电话

xxx

环保监理单位

xxx环境监理有限公司

项目负责人

xxx

联系电话

xxx

技术方案路线及工期

如：

技术路线：

（1）重金属污染土壤：

采用固化稳定化技术+外运填埋。

（2）有机污染土壤：

低浓度有机污染土壤采用化学氧化技术+原场地集中填埋；高浓度有机污染土壤采用水泥窑协同处置。

（3）混合污染土壤：

采用水泥窑协同处置。

（4）筛分渣块冲洗后原场地集中填埋，冲洗污水收集至污水处理站处理达标排放。

工期：

场内施工工期150日历天，场外处置工期230日历天，总工期380日历天。

申请事项

污染场地治理修复备案

递交

申请

材料

附件

1．企业法人营业执照、组织机构代码；

2．污染场地治理修复工作协议，工程及环境监理工作协议；

3．污染场地治理修复技术方案、污染场地治理修复施工组织设计，污染场地治理修复环境监理规划（一式两份，附电子版）。

注：

本表及附件纸质件一式二份（附电子版），由项目建设单位填写，在开展污染场地治理修复工作前提交市环保局备案。

备案后送项目所在地环保部门存档备查。

重庆市污染场地治理修复验收备案申请表（试行）

（示范文本）

编号：

项目名称

_______污染场地治理修复验收评估

建设单位

全称（盖章）

xxx有限公司

项目总投资

xxx（万元）

法定代表人

xxx

联系人

xxx

联系电话

xxx

组织机构代码

999000000000000000

传真

88880000

通讯地址

__区（县）__街道（乡镇）__路__号

邮政编码

400000

土地原址单位全称

xxx有限公司

土地坐落

__区（县）__街道（乡镇）__路__号

所属区县

___区（县）

土地规划用途

如：

居中用地、商业用地等

土地转让总面积m2

xxx

治理修复单位

xxx环境工程有限公司

治理修复单位

项目负责人

xxx

联系电话

xxx

治理修复理论方量m3

（包括污染土壤、固体废物等）

xxx

场地污染

面积m2

xxx

治理修复实际方量m3

（包括污染土壤、固体废物等）

xxx

工程监理单位

xxx工程监理有限公司

项目负责人

xxx

联系电话

xxx

环保监理单位

xxx环境监理有限公司

项目负责人

xxx

联系电话

xxx

验收评估单位

xxx有限公司

项目负责人

xxx

联系电话

xxx

工程实施情况

（包括工程实施时间、实施单位、主要工艺路线、污染土壤去向、自验收情况、监理实施情况、验收评估情况及验收结论、专家审查意见等）

如：

工程实施时间：

xx年xx月-xx年xx月

施工单位：

xxx有限公司

主要工艺路线：

（1）场内xx污染物污染土壤和废渣，采用异位稳定化填埋处置方法，主要技术路线为：

现场复勘及调研施工准备放点测试表层水泥地面破坏与清挖污染土壤和废渣清挖场内的自验收检测污染土壤和废渣转运填埋场稳定化处理检测合格填埋环保验收。

（2）污水采用絮凝沉淀方法，主要技术路线为：

冲洗废水沉淀水池絮凝沉淀循环水池清水循环使用污泥按污染土壤处置最终剩余清水检测合格稳定化用水。

污染土壤去向：

本项目共外运污染土壤xxx立方米，全部转运至xxx垃圾处理厂稳定化安全填埋处置.

自验收情况：

治理修复单位xxx有限公司于xx年xx月xx日和xx月xx日开展了自验收工作，在填埋场处理后的污染土壤采集xx个样品和在污染场地采集xx个样品，经有资质第三方检测机构检测，结果显示，满足修复目标。

监理实施情况：

该项目环境监理单位xxx有限公司和工程监理单位xxx有限公司对该过程进行了全过程监督管理。

监理项目部于xx年xx月进场，开展环境监理工作，于xx年xx月完成了场内环境监理工作。

监理项目部现场采取旁站、巡视、记录等方式，在施工单位施工过程中，对重要环境保护施工节点进行现场监督；并结合实际情况定时或不定时对全场进行巡查，对清理、转移及暂存进行监督，及时下达环境监理整改通知单并督促落实整改，实现了对该工程全过程监理。

监理显示，该项目在修复过程中基本执行了预定的环境保护方案，施工过程中基本未对场内周围环境造成二次污染，污染土壤转运按照转运联单制度进行转运，现场自检及第三方验收送检结果满足治理修复目标。

验收评估情况及验收结论：

验收评估单位xxx公司根据场地实地踏勘、资料分析、采样监测，验收采样方案，实际采集土壤样品xx个，其中，在场内共采集土壤样品xx个，在xxx生活垃圾处理厂采集稳定化处理土壤样品xx个，经有资质的第三方检测，结果显示，满足修复目标。

因此，根据对土壤样品的检测结果的分析，以及对治理修复单位、环境监理和工程监理提供的相关资料核实和剖析，该污染场地治理修复达到了预期目标，治理修复工程符合相关要求。

专家审查意见：

经修复单位和验收单位组织了专家审查，场地治理修复过程规范，报告全面，治理修复工程符合相关要求。

申请事项

污染场地治理修复验收备案

递交

申请

材料

附件

1．企业法人营业执照、组织机构代码；

2．污染场地治理修复验收评估工作协议；

3．污染场地治理修复完工报告，污染场地治理修复环境监理报告，第三方出具的污染场地治理修复验收评估报告（一式两份，附电子版）；

4．治理修复责任主体将治理修复完成情况及土壤环境质量状况对外信息公开公示的相关证明材料。

注：

本表及附件纸质件一式二份（附电子版），由项目建设单位填写，在开展污染场地治理修复工作后提交市环保局验收备案。

备案后送项目所在地环保部门存档备查。

重庆市工业企业场地备案申报表（试行）

（常见错误示例）

编号：

建设单位

全称（盖章）

×××有限公司

法定代表人

×××

联系人

×××

联系电话

×××

组织机构代码

未按组织机构代码证填报

传真

88880000

通讯地址

__区（县）__街道（乡镇）__路__号

邮政编码

400000

土地原址单位全称

×××有限公司

土地坐落

__区（县）__街道（乡镇）__路__号

所属区县

___区（县）

土地规划用途

未按《规划条件函》填报

土地转让总面积m2

未按《国有土地使用权证》填报

场地现状描述

场地现状描述不清

申请事项

工业企业场地备案

区县环保部门意见

（签章）

年月日

递交

申请

材料

附件

1．企业法人营业执照、组织机构代码；

2．规划部门出具的该宗用地的《规划条件函》或《规划用地许可证》及附图；

3．国土部门出具的该宗用地的《国有土地使用权证》，该宗用地的收储协议。

注：

本表及附件纸质件一式二份（附电子版），由项目建设单位填写，在开展场地调查工作前提交市环保局备案。

市环保局会同相关部门或委托区县环保部门现场核实，落实遗留工业固体废物、危险废物处置和构建筑污染拆除要求。

重庆市工业企业场地调查、环境风险评估备案申请表

（试行）（常见错误示例）

编号：

建设单位

全称（盖章）

×××有限公司

项目名称

_________原址场地环境调查与风险评估项目

法定代表人

×××

联系人

×××

联系电话

×××

组织机构代码

未按组织机构代码证填报

传真

88880000

通讯地址

__区（县）__街道（乡镇）__路__号

邮政编码

400000

土地原址单位全称

×××有限公司

土地坐落

__区（县）__街道（乡镇）__路__号

所属区县

___区（县）

土地规划用途

未按《规划条件函》填报

土地转让总面积m2

未按《国有土地使用权证》填报

评估咨询单位

×××环保科技开发有限公司

评估咨询单位

项目负责人

×××

联系电话

×××

评估面积m2

×××

项目投资

×××

调查、风险评估报告结论

未按评估报告填写

申请事项

场地调查、环境风险评估备案

递交

申请

材料

附件

1．企业法人营业执照、组织机构代码；

2．场地调查、环境评估工作协议；

3．场地环境调查报告或风险评估报告（一式两份，附电子版）。

注：

本表及附件纸质件一式二份（附电子版），由项目建设单位填写，在开展场地调查、风险评估工作后提交市环保局备案。

备案后送项目所在地环保部门存档备查。

重庆市污染场地治理修复备案申请表（试行）

（常见错误示例）

编号：

建设单位

全称（盖章）

××有限公司

项目名称

__________污染场地治理修复项目

法定代表人

×××

联系人

×××

联系电话

×××

组织机构代码

未按组织机构代码证填报

传真

88880000

通讯地址

__区（县）__街道（乡镇）__路__号

邮政编码

400000

土地原址单位全称

×××有限公司

土地坐落

__区（县）__街道（乡镇）__路__号

所属区县

___区（县）

土地规划用途

未按《规划条件函》填报

土地转让总面积m2

未按《国有土地使用权证》填报

治理修复单位

×××环境工程有限公司

治理修复单位

项目负责人

×××

联系电话

×××

治理修复理论方量m3

（包括污染土壤、固体废物等）

×××

项目投资

×××

工程监理单位

×××工程监理有限公司

项目负责人

×××

联系电话

×××

环保监理单位

×××环境监理有限公司

项目负责人

×××

联系电话

×××

技术方案路线及工期

未按技术方案和施工组织设计填写

申请事项

污染场地治理修复备案

递交

申请

材料

附件

1．企业法人营业执照、组织机构代码；

2．污染场地治理修复工作协议，工程及环境监理工作协议；

3．污染场地治理修复技术方案、污染场地治理修复施工组织设计，污染场地治理修复环境监理规划（一式两份，附电子版）。

注：

本表及附件纸质件一式二份（附电子版），由项目建设单位填写，在开展污染场地治理修复工作前提交市环保局备案。

备案后送项目所在地环保部门存档备查。

重庆市污染场地治理修复验收备案申请表（试行）

（常见错误示例）

编号：

项目名称

_______污染场地治理修复验收评估

建设单位

全称（盖章）

×××有限公司

项目总投资

×××（万元）

法定代表人

×××

联系人

×××

联系电话

×××

组织机构代码

未按组织机构代码证填报

传真

88880000

通讯地址

__区（县）__街道（乡镇）__路__号

邮政编码

400000

土地原址单位全称

×××有限公司

土地坐落

__区（县）__街道（乡镇）__路__号

所属区县

___区（县）

土地规划用途

未按《规划条件函》填报

土地转让总面积m2

未按《国有土地使用权证》填报

治理修复单位

×××环境工程有限公司

治理修复单位

项目负责人

×××

联系电话

×××

治理修复理论方量m3

（包括污染土壤、固体废物等）

未按定量评估填写

场地污染

面积m2

×××

治理修复实际方量m3

（包括污染土壤、固体废物等）

×××

工程监理单位

×××工程监理有限公司

项目负责人

×××

联系电话

×××

环保监理单位

×××环境监理有限公司

项目负责人

×××

联系电话

×××

验收评估单位

×××有限公司

项目负责人

×××

联系电话

×××

工程实施情况

（包括工程实施时间、实施单位、主要工艺路线、污染土壤去向、自验收情况、监理实施情况、验收评估情况及验收结论、专家审查意见等）

项目施工情况描述不详

申请事项

污染场地治理修复验收备案

递交

申请

材料

附件

1．企业法人营业执照、组织机构代码；

2．污染场地治理修复验收评估工作协议；

3．污染场地治理修复完工报告，污染场地治理修复环境监理报告，第三方出具的污染场地治理修复验收评估报告（一式两份，附电子版）；

4．治理修复责任主体将治理修复完成情况及土壤环境质量状况对外信息公开公示的相关证明材料。

注：

本表及附件纸质件一式二份（附电子版），由项目建设单位填写，在开展污染场地治理修复工作后提交市环保局验收备案。

备案后送项目所在地环保部门存档备查。

工业企业场地调查、风险评估与治理修复

相关资料备案

（常见错误解答）

1.组织机构代码：

组织机构代码应严格按照建设单位组织机构代码证上填写，或填写营业执照上的统一社会信用代码。

2.土地规划用途：

土地规划用途应严格按照该宗地的《规划条件函》或《建设用地规划许可证》上的规划用途填写。

3.土地转让面积：

土地转让面积应按照该宗地的《国有土地使用权证》上的面积填写。

4.场地现状描述：

场地现状描述应概况全面，应包括场地内企业搬迁、在产情况，厂房、构筑物、设施设备拆除情况，受扰动情况，边界情况，目前管理情况等内容。

5.调查、风险评估报告结论：

应以调查、风险评估报告的结论填写。

6.理论修复方量：

应填写风险评估报告定量出的方量。

7.技术方案路线及工期：

应按照技术方案和施工组织设计填写。

8.工程实际情况：

应按照完工报告、监理报告及验收评估报告填写。