三亚男健医院护理文件书写规范.docx

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三亚男健医院护理文件书写规范

三亚男健男科医院

护理文件书写规范

一、基本要求

（一）护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、规范。

（三）按规定分别使用红签字笔、蓝黑签字笔书写。

（四）书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（五）体温单、医嘱单、出入液量记录单、健康教育计划单、护理记录单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保存。

（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应当用同色笔在错别字上划双斜线“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。

每张记录划改不超过两处，每处不超过三个字。

（七）护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写签字。

（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔，并在原签名旁签名并注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。

（十）使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。

语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

二、护理文件书写规范

（—）体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。

体温单的书写要求

1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色签字笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、楣栏项目包括：

姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

床号更改应用箭头表示。

3、一般项目栏包括：

日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：

住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：

2010－03－26）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，月日不够两位数的以“0”补充。

（2）住院天数：

自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：

自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写,如：

1/7、2/8。

4、体温描记栏：

（1）40℃－42℃之间的记录：

应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

（2）体温符号：

口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

（3）每小格为0.1℃，每大格为0.2℃，按实际测量度数，用纯蓝签字笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用纯蓝签字笔蓝线相连。

绘制叉、点的中心在体温单相应的横线上，大小相当一小竖格的高度，两叉间用蓝笔画线相连，连线要直。

（4）体温不升时，可将“不升”二字竖写在35℃线以下，每个字占一大格。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时，应重新测试复核，复核体温与原体温相符时在原体温右上画“V”表示。

如降温处理后体温没有下降或反而上升或患者高热经过多次采取降温措施后仍然持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。

（6）新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测2次（6:

00－14:

00），连测3天；手术后病人每日侧4次，连测三天；体温37.5℃～38.4℃之间每日测4次（6:

00-10:

00-14:

00-18:

00），正常后再测三天一日四次；体温超过38.5℃以上，每4小时测量一次体温，正常后再测三天一日四次；住院患者每日测量1次（14:

00）。

（7）患者如拒测、外出或请假等原因未测体温。

在40～42℃之间用红签字笔竖式注明“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。

临时外出，回病房后一定要补测。

5．脉搏描记栏：

（1）脉搏符号：

以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。

心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

（2）脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须同时测心率，并在体温单上绘制，以红圈“○”表示，相邻心率用红线相连。

在脉搏与心率之间用红笔划线填满。

如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，用红笔画一向上箭头“↑”。

（3）脉搏与体温重叠时，先划体温符号“●”、“×”、“○”再用红色笔在体温符号外划“○”。

6．呼吸描记栏：

（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方，如2:

00在上方，6：

00在下方，依次论推。

（3）使用呼吸机患者的呼吸以

表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下用黑笔画

。

7．特殊项目栏包括：

血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。

（1）血压记录：

①记录频次：

每周至少测量一次，新入院患者当日应当测量并记录血压，住院患者根据病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。

②记录方式：

收缩压/舒张压（130/80）。

③单位：

毫米汞柱（mmHg）。

（2）入量记录：

①记录频次：

应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

②单位：

毫升（ml）。

（3）出量记录：

①记录频次：

应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

②单位：

毫升（ml）。

（4）大便记录：

①记录频次：

应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

②特殊情况：

患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：

1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

③单位：

次/日。

（5）体重记录：

①记录频次：

每周至少一次，新入院患者当日应当测量体重并记录，住院期间根据患者病情及医嘱测量并记录。

②特殊情况：

如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。

新入者写“车入”

③单位：

公斤（kg）。

（6）身高记录：

①记录频次：

新入院患者当日应当测量身高并记录。

②单位：

厘米（cm）。

（7）空格栏。

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。

使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

（二）医嘱单：

应每日查对一次，护士长每周查对一次。

1.长期医嘱单：

（1）执行时间栏：

护士执行后用红签字笔打钩“√”。

（2）护士签名栏：

护士执行后用红签字笔签名，同一时间同一病人有数条医嘱，只须在第一行和最末一行签全名，中间用“‥”表示。

签名上下对齐，规范整齐。

2.临时医嘱单：

（1）执行时间栏：

护士执行后按要求填写，采用24小时制，同一时间，中间可用“‥”表示。

同一时间同一病人有数条医嘱，只须在第一行和最末一行签时间，中间用“‥”表示。

上下对齐，规范整齐。

（2）护士签名栏：

同上。

（3）皮试结果：

阴性用蓝黑签字笔写“（—）”，阳性用红签字笔写（＋），同时在病历夹、病人床头等处做好醒目标记。

（三）出入液量记录单

（1）楣栏：

用蓝墨水笔填写齐全。

（2）7：

00至18:

59用蓝签字笔填写，其它时间用红签字笔书写。

采用24小时制。

（3）每班下班前均需做出入液量小结，大夜班作总结。

小结和总结前先划一横线，要求线直。

（4）每次记录结束，均需签全名。

（四）病区报告（交班记录）

病区报告是由值班护士书写的书面交班报告。

阅读病区报告，可了解病区全天工作动态和病人的身心状态。

1.书写要求

书写者必须认真，深入病房，全面了解病人一般情况，掌握新病人、危重病人的病情动态和治疗方案，以及病人心理状态的变化等。

白班用蓝签字笔书写，夜班用红签字笔书写，并签全名。

2.书写顺序

（1）先填写楣栏各项：

年、月、日，总人数、入院数、出院数等。

要求每班每页都填全，若无写“0”。

（2）顺序：

根据下列顺序，按床号先后书写报告。

①先填写离去病区的病人（出院、转出、死亡），并注明离开的时间。

转科病人要注明转往何科，死亡病人要写明呼吸、心跳停止时间及死亡前的抢救要点。

②写进入病区的病人（新入、转入），转入病人要写由何处何科转入。

③本班病区内重点护理的病人（危重、手术、分娩及有异常情况的病人）。

④明日准备手术、特殊检查的病人。

（3）对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断项下分别用红墨水笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，“危”。

3.交班内容

（1）新入院或转入病人：

病人姓名、性别、年龄，病人主诉，入科时间，体温、脉搏、呼吸及血压，主要症状及体征，心理状态，给予主要治疗和护理措施及效果，需下一班注意的问题。

（2）其他病人：

先报告病人的体温、脉搏、呼吸及血压，注明测量时间，根据病人不同有所侧重。

（3）危重病人：

①心血管系统病人：

详细书写测得一分钟的呼吸、脉搏、心率、心律；血压变化情况；尿量、比重、PH值；咳喘及呼吸困难程度；心性哮喘状况；咳痰性状、量；心绞痛情况（部位、性质、放射持续时间）及用药效果；使用洋地黄情况；大便通畅否，水肿程度，出入量记录。

②大出血病人：

注意书写出血（呕血、便血、咯血）时间、性状；全身状况（精神神志、颜面、末梢循环、呼吸、脉搏等）；血压变化；止血措施，效果观察，输血输液情况；呼吸道通畅情况，三腔管使用情况。

③休克病人：

神志精神变化情况，血压、脉搏、心音状况；末梢循环，尿量及比重，PH值；使用抗休克药物的浓度；静脉点滴速度及血压维持情况。

④昏迷病人：

昏迷前驱症状，昏迷发生时间，昏迷的深浅度：

呼吸道通畅情况；生命体征及主要生理反射情况，皮肤及口腔护理；各种导管通畅与否；病人安全情况。

⑤待查病人：

对于诊断尚未明确者要更加详细观察，如腹痛待查者应写明疼痛部位、性质、放射部位、腹部体征等。

⑥对于精神或情绪出现异常变化者：

应详细书写。

（4）外科病人：

除以上内容外还包括以下几方面：

①术前准备情况，包括思想准备、手术皮肤准备、胃肠道准备、药物敏感试验等。

②术后情况，包括行何种手术，采用何种麻醉，回病房时间；伤口情况，有无渗血渗液，敷料是否松脱、移位等；各种引流管是否通畅，引流物的性质、颜色及量；手术部位脏器的功能情况；排气、排便、排尿情况；应用止痛剂的时间、剂量及药物效果等。

（5）孕妇、产妇：

产前报告胎位、胎心、宫缩等；产后报告分娩时间、方式及阴道流血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况。

（6）凡特殊检查、治疗、需禁食者，应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项。

（7）夜班除上述各项要求外，还应报告病人在夜间睡眠情况。

（五）手术清点记录：

手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。

（六）护理记录单：

护理记录单适用于住院患者，病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者。

护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，时间采用24小时制。

根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。

护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

1、记录时间要求：

时间书写采用24小时制，病重病危患者需制定护理计划，且护理措施落实到位。

特级护理患者每小时至少记录一次；一级护理患者至少每4小时记录一次；二级护理、三级护理患者每周记录2次，所有病人遇病情变化随时记录。

抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

2、首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。

病程护理记录应客观的反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等。

出院记录应记录患者出院时病情、出院指导等。

2、转科患者有转出记录和转入记录。

3、死亡护理记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持一致。

4、手术患者护理记录：

术前护理记录应记录手术名称、术前准备情况、术前用药和特殊病情变化。

术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况。

5、产科护理记录：

产前应记录胎位、胎心、宫缩等；

产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；病情变化时，随时记录。

6、记录内容：

表格中列的项目按实际观察结果打钩即可。

（1）意识。

根据患者实际意识状态选择填写：

清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（2）体温。

单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（3）脉搏。

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（4）呼吸。

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（5）血压。

单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（6）血氧饱和度。

根据实际填写数值。

（7）吸氧。

单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（8）出入量。

入量：

单位为毫升（ml），入量项目包括：

使用静脉输注的各种药物、以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

出量：

单位为毫升（ml），出量项目包括：

尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

（9）皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

（10）管路护理。

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

（11）病情观察及措施。

简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

（七）健康教育计划单：

应根据患者的病情及知识水平，有针对性的制定教育计划，长期住院者每周至少一次。

2018年1月30日