医疗服务质量综合督查评分表.docx
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医疗服务质量综合督查评分表
2012年医疗服务质量综合督查评分表（医疗机构）（1000分）
医院检查时刻：
_年_月_日检查组组长：
总分（加权分）
重点要求
检杳方法与检杳内容
检查专家专业分值
实得分
一、“二好一中意”、“医疗质量万里行”活动督查标准（800分）
（一）医院治理、核心制度治理、院务公开、重点科室治理部分
（450分）
1、认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径治理和电子病历治理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。
医院治理与临床专业
160
2、全面推行院务公开，医院治理冋意社会监督。
医院治理
30
3、加强医疗技术临床应用治理。
70
4、落实患者安全目标。
70
5、加强医疗机构治理、强化服务意识、优化服务流程、提冋医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。
100
6、规范医疗机构重点科室治理。
临床专业
20
（二）护理治理部分（100分）
7、贯彻落实《护士条例》，开展优质护理服务，提咼护理服务质量和治理水平。
护理治理
100
（三）院感治理部分（100分）
&认真贯彻落实《医院感染治理方法》，预防和操纵医院重点部门、重点环节的医院感染。
医院感染
100
（四）临床用血治理部分（50分）
9、加强临床用血治理，提高临床合理用血水平。
临床用血治理
50
（五）财务治理部分（60分）
10、加强财务治理和监督，规范医院财务行为，完善绩效分配方法，操纵医药费用。
财务治理
60
重点要求
检杳方法与检杳内容
检杳专家专业
分值
实得分
一、“三好一中意”、“医疗质量万里行”活动督查标准（800分）
（六）物价治理部分（40分）
11、规范物价治理，实行收费项目价格公示，保障患者权益。
财务治理
40
二、抗菌药物临床应用专项整治活动督查标准（200分）
（七）抗菌药物专项整治（200分）
1、抗菌药物临床应用治理。
60
2、抗菌药物使用。
药剂专业
70
3、清洁手术预防使用抗菌药物。
70
总分：
1000分（最后得分按实际评分加权计算）
“三好一中意”、“医疗质量万里行”活动督查标准（总分800分）
医院
（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径治理和电子病历治理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（160
分）
重点要求
检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
1.严格落实医疗质量和医疗安全的
1.1核心制度知晓情况（6分）
抽查2个病房，病房负责人、主治医帅和住院医帅各1人医疗核心制
度的掌握情况，每人至少考核一2项。
核心制度,1项不了解或差不多不掌握，每人每项扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。
1.2首诊负责制（8分）
抽查2个门诊科室各1位医帅对首诊科室、首诊大夫负责制度的知晓情况。
不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。
重点要求
核心制度，做到人人知晓，落实到位
（70
分3查房制度（8
论制难病例分讨
分6会诊制度（8
度度7术前讨论制
（8分）
检查方法与检查内容
抽查、个抽查住个病房抽天左右病运行丙检查外科制度落实情况后入院、
小师查内无无主治医师查房记录，每份扣
48小时
扣分及依
据
实得
分
1分差不任相师查房记录、主
每发觉1
1次
治
次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于的，发觉1次扣1分
抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2012年疑难病例讨论制度执行情况。
无疑难病例讨论本，每病房扣4分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；依照疑难病例情况，缺
少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言
人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦早不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。
抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。
、无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救
药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。
抽查2个病房，每病房各
10分钟内到场的
师病
2分。
3份：
扣2
院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣
抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。
无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险可能不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。
尢常规会诊
48
0.5分。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
1.8死亡病例讨论制度（8分）
1.8.1（4分）抽查2011年以来死亡病例各2份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分；（若近两年无死亡病例，接着向前追溯。
）
1.8.2（4分）抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。
病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡缘故分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。
1.9交接班制度（8分）
参加1个病房的早交班，早交班无科主任（病房主任）参加的扣2分;
内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例
扣1分；
抽查2个病房的交接班记录本和病历。
无交接班本的，每例扣2分；
夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣1分；交接班记录不规范的
（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。
2.开展
医疗质量治理与操纵工作，实施临床路径
2.1开展医疗质量治理与操纵工作（15分）
医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量治理与操纵工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作打算；疋期公布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。
以上每项不合格扣5分。
2.2组织实施临床路径相关工作（35分）
2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径治理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的扣2分；
2.2.2（2分）建立临床路径治理持续改进机制，定期对临床路径变异缘故进行分析、反馈。
未建立的扣2分
重点要求
检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
治理
（60
分）
2.2.3（2分）建立临床路径治理相关培训制度，定期对医务人员进行培训。
未建立的扣2分。
2.2.4（7分）统计2012年1月1日-6月30日出院病例，本机构实施临床路径治理病例占出院病例的比例：
>50济扣分，40%〜49%扣1分，
30%〜39%扣2分，20%〜29%扣3分，10%〜19%扣4分，5%〜9%扣5分，V5%扣6分。
2.2.5（8分）对本机构常见病种进行临床路径治理（实施临床路径治理病例数不足100例/年的，该病种不计数）。
许多于5个专业15个病种实施临床路径治理。
专业不足5个，每少1个专业扣2分；病种不足15个，每少1个病种扣1分。
此项最低得分为0分。
2.2.6（6分）抽查2个科室临床路径的实施情况（每科室3分）。
科室
未建立临床路径治理制度、未制定具体实施打算、未成立临床路径治理实施小组，每发觉1项扣1分。
2.2.7（8分）抽查2个科室各1个常见病种的临床路径实施情况（每病种5分）。
符合进入临床路径治理病例入径率>50%进入临床路径治
理病例完成率>70%入径率V50%扣2分；完成率V70%扣2分。
2.3专科医疗质量治理与操纵相关工作
（10分）
2.3.1（10分）制定专科相关的单病种质量监测与操纵工作制度和实施方案并组织实施，未制定或制定未组织实施的扣10分。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
3.推进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，加强医院信息化建设
（30分）
3.1建立电子病历系统（4分）
医院应建立较为规范的电子病历系统，使用信息化手段加强医疗质量治理与操纵。
未建立的扣4分。
3.2建立电子病历治理相关工作制度和工作方案（4分）
医院应建立电子病历治理相关工作制度和工作方案，对医院信息化建设有合理规划。
未建立的扣4分。
3.3开展电子病历系统功能应用水平分级评估工作（22分）
3.3.1（4分）积极参加卫生部组织的电子病历系统功能应用水平分级评估工作，定期上报数据。
未参加扣4分。
3.3.2（18分）参加电子病历系统功能应用水平分级评估工作，获得分级结果。
（3分/级）
（二）全面推行院务公开，医院治理同意社会监督（30分）
重点要求
检查方法与检查内容
检查专家专业
分值
实得分
4.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关
4.1（6分）应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的院务公开领导小组”，无领导小组扣6分。
4.2（6分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的扣6分。
重点要求
检杳方法与检杳内容r检杳专家专业
分值
实得分
信息，冋意群众监督（30分）
4.3（6分）具有至少2种以上的院务公开途径（例如：
宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少于2种的扣6分。
4.4（6分）院务公开的内容应当符合有关规定，不符合规定的扣6分。
4.5（6分）应当建立院务公开工作的定期检杳、考核制度，未建立相应制度的扣6分。
（三）加强医疗技术临床应用治理（70分）
重点要求
检查方法与检查内容
分值
实得分
叟語用方和医术应理，医术贯医术应理产关技床治范立技5落技床治法®疗一用规建疗
条应用疗技术临5分）
度不健全分）建立本机构医疗技术临床应用治理相关制度，无制度或制
目录扣（5分?
建立本机构第成审疗的术目录并开展技术审核，未建
5.1.3（10分组织理并停止开展以下的；二是须由卫生行未取得相关诊疗科目技术治理档案或档案的医疗技术，扣除该
｛对本机构差不多开展的医疗技术进行全面梳理，，清3送医疗技术：
一是尚不成熟或存在较多伦理问题亍政部门准入方可临床应用，但未经准入的；三是目的。
建立本机构医疗技术治理档案，未建立医疗春不健全的扣10分。
（医疗机构临床应用未经准入亥大项全部60分。
）
重点要求
、.”、、、*，
检查方法与检查内容
分值
实得分
准入制度，加技术和准格准入，建立手术分级治理＞度，实施动态治理対相关医的临床应用治理（70分）
5.2加强手术治理
（35分）
隊机构
畀木分级治理制度机构手本机构手术分级目试录，无》要求，右扌录的扣10分。
医2师治理档分），对建立的手术医师进行手木准入治理，建立本机构手木
和住！
越级手术清单上例对”—手术主治医
术风建立警技
制（10分）
立实害建织损
詐技术风险预警机制未聲完善医疗管损害处置预案并爵技术至件未依照预案处置扣5分。
（四）落实患者安全目标（70分）
重点要求
检查方法与检查内容
6.1.1（3分）有医疗质量安全事件报告制度，尢7>~~a~~~~/c~~/k\\a-zX-Ia-'
分值
实得分
对制严T
医疗告记构
Hi
正确分）
格防手术I位及、
报告制度及扣KB有、显缺
謔疗质量安全事件未按照有关或记及不上全每发觉
1人鷺案和处
医院职能部门能够熟知与掌握了解H不多不掌抽查每人扣
AA
晶/*■_二k•?
r一k1分加&和1参
F.2分3
聚福贝ma进％科和嵌育各协^教^全制葺构子健、®-养机低亠杵相培^簫立屠贝建序杳仄分未…丨3是,
疗衣医口
家属、监护人）沟通扣
部的
丿疋序
1分。
PH/Z
3分。
-录中所报告查
1例扣1分。
医疗
尊每分弟签鴛
查
篥
序一制一身
一口
JC
之间^患
件）I立有1嘱情况与方行使流口头检查的件）与执行流程^查文
序（检查文件”或其他重要检验（包括
6.4.1（5
项和每度上制以述
4分。
随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上
重点要求
术式发生错误的执仃情况（15分）
与（生的防实
6.4.2（6
检查方法与检查内容
手术，师例不合格师术护分『查查
手术IS
当当评
核查表》填）情况外科i例不合格扣罕分术后运行病历建检查《手术安全
并
有防范制分与措院建立患者件床与少倒报告与伤情认定制度和程序
分值
实得分
实5情况，分个检查床位格用翌
3位的3个科室的上述制度和措施的落Jo
管及记录不合格查2012年i月以来护理部的相关监管和记录情况，监
（五）加强医疗机构治理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受（100分）
重点要求
检查方法与检查内容
分值
实得分
7.1开展医院志愿服务和医务社会工作服务（10分）
7.1.1（5分）医疗机构有逐步推动医院志愿服务和医务社会工作开展的打算，有初步的治理制度和工作机制，并已启动相关工作。
未开展的扣5分。
7.1.2（5分）医疗机构有开展医院志愿服务和医务社会工作打算、治理
制度和工作机制，并已组织开展相关工作。
未开展的扣5分。
7.2预约门诊服务（16分）
7.2.1（4分）医疗机构建立预约门诊工作制度和治理规范，具有完善的
工作机制，未建立的扣4分。
7.2.2（6分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位
置设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发觉1项不合格扣2分。
重点要求
检查方法与检查内容
分值
实得分
7.2.3（2分）能够向患者提供3种以上形式的门诊预约服务（例如：
电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于3种扣2分。
7.2.4（2分）医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等专门情况的应急预案，确保预约门诊服务质量，没有预案扣2分。
7.2.5（2分）制定逐步提高预约门诊比例的打算并组织落实，推动医疗
机构预约门诊比例的提高，没有打算或有打算未组织落实扣2分。
7.3优化门急诊服务（20
分）
7.3.1（10分）医疗机构设立便民服务中心，有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。
有专科重点病种的急诊服务流程与规范，并已组织实施。
未设立便民服务中心扣5分；无措施、预案的扣5分；有措施、预案但未组织实施的扣3分。
7.3.2（5分）门急诊应设有完善、清晰易明白的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的扣5分。
7.3.3（5分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：
门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的扣5分。
7.4优化入、出院服务（12分）
7.4.1（4分）医院有统的住院患者陪检系统，不符合要求的扣2分;
医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的扣2分。
重点要求
检查方法与检查内容
分值
实得分
742（4分）患者的费用结算等财务事项，由财务部门派人员完成，医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者能够在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分。
743（4分）患者办理入、出院手续等候时刻不超过10分钟，不符合
要求扣4分。
7.5检查结果查询服务（12分）
7.5.1（6分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时刻的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施扣6分。
7.5.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供
多种形式的查询服务（例如：
短信查询、网络查询等），未开展的扣6
分。
7.6加强医德医风和行业纪律建设（30分）
7.6.1（12分）医疗机构应当健全和落实医德考评制度，医德考评工作未与日常监管结合的扣4分，考评结果未与医务人员的岗位聘用、绩效工资、晋职晋级、评优评先、定期考核挂钩的扣4分，未建立医德
医风考评档案的扣4分。
7.6.2（6分）认真学习落实医疗机构从业人员行为规范，未组织学习的
扣6分。
7.6.2（12分）开展患者中意度检查和出院患者回访活动，未开展的扣12分。
（六）规范医疗机构重点科室治理（20分）
重点要求
检查方法与检查内容
分值
实得分；
8•加强重点科
室治理，提高专科服务能力（20
分）
8.1急诊科室
（20
分）
（肿瘤医院不查）
8.1.1提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科
（室）入院、手术绿色通道”畅通20分）
8.1.1.1（4分）急诊科是否独立设置，配置、布局、流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有
急诊突发事件应急预案和处理流程。
每1项不合格扣2分。
8.1.1.2（4分）随机抽查2012年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发觉1人扣2分。
8.1.1.3（4分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽杳1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。
每1人不合格扣2分。
8.1.1.4（4分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品治理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况；每1项不合格
扣2分。
8.1.1.5（4分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。
每1个部门不符合要求扣2分。
（七）贯彻落实《护士条例》，开展优质护理服务，提高护理服务质量和治理水平（100分）
重点要求
检查方法与检查内容
扣分及依
据
实得分
9.医院加强组织领导，积极开展优质护理服务（10分）
9.1（4分）医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导。
查阅2012
年以来的医院文件、办公会记录和院长查房记录等，访问1位院领导采取要
紧措施的情况。
医院未成立由一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组
的扣1分；领导小组成员至少包括人事、财务、后勤等部门，少一项扣1分；
未能依照推进优质护理的不冋时期及时召开会议、听取工作汇报、研究解决问题的扣1分；院领导未定期进行行政查房，协调相关部门解决问题的扣1
分。
9.2（3分）制定并落实开展优质护理服务的工作方案。
医院未制定切合实际、具有可操作性的工作方案的扣3分；工作方案无明确的工作目标、进度安排、重点任务的扣1分；无相关政策、保障措施的扣1分；医院各部门分工不明
确，无具体的工作职责或措施的扣1分。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分及依
据
实得分
9.3（3分）制定并落实护理治理人员和临床护士的培训制度。
查阅2012年的
护士在职培训工作打算、头施记录。
医院未建立培训工作方案或打算的扣3
分；其中，护理治理人员、新护士和专科岗位护士的培训打算，少一项扣1
分；无具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定的扣1分；无培训
的实施记录扣0.5分。
10.贯彻落实
《护士条例》，加强护理科学治理
（30分）
10.1（3分）依照《护士条例》和医院规模、功能任务，建立完善的护理治理组织体系，落实护理治理职责。
未建立组织体系或工作职责不明确的扣3分；
近3年来未制定医院护理工作进展规划和年度工作打算的各扣1.5分；护理部
分工不合理、职责不明确的扣1分；抽查1位护理部工作人员掌握职责分工和规划打算的情况，未掌握扣1分；护理部未对临床科室开展优质护理服务进行检查考核的扣1分扣完为止。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分及依
据
实得分
10.2（2分）依照责任制整体护理模式和《临床护理实践指南（2011版）》，
制修订医院护理工作规章制度及常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准；各类疾病护理常规。
随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制修订情况，未建立相应规章制度、操作规程和护理常规的，发觉1处扣1分。
扣
完为止。
10.3（2分）依照护士的工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士进行分层治理，体现能级对应。
无分层治理制度的扣2分；未能体现
按照工作能力和技术水平进行分层治理的扣1分；每一层级均有划分标准、
能力要求和工作职责，达不到扣1分。
10.4（2分）依照责任制整体护理模式，建立护士冈位责任制。
抽杳1名病房
护士掌握冈位职责情况，未制疋护士的冈位职责、工作标准和工作流程的扣2分。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分及依
据
实得分
10.5（8分）建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性。
未制修订护士绩效考核制度的扣8分；绩效考核未侧重护士的实际工作能力，如：
护理工作量、质量、技术难度、患者中意程度等的，少一项扣1分；未将绩
效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合的，少一项扣1分；未能体现多劳多得、优绩优酬的扣2分。
扣完为止。
10.6（4分）全院护士薪酬分配合理。
查看2012年护士工资、奖金情况一览表，未能实现依照工作岗位和绩效考核做到分配合理、同工同酬的扣4分。
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