糖尿病病历模板.docx
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糖尿病病历模板
住院号（2327）
******院病劝记录
姓
名：
******
出生地址：
湖南长沙
性
别：
女
民族：
汉
年
龄：
56岁
职业：
无
婚
姻：
已婚
住址：
******
入院日期：
2010-11-6
联系电话：
1*******
记录日期:
2010-11-6
联系人：
本人
（首
页）
病史申述者：
患者本人
主诉：
乏力、双下肢酸胀2月。
现病史：
患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。
起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。
既往史：
既往有“糖尿病，冠心病”病史。
否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敬史，预防接种史不详。
个人史：
生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
月经史：
14岁/4-5天/28-30天/50岁。
白带正常，无异味。
婚育史：
24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。
家族史：
父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查
T36.5°CP72次/分R22次/分Bp110/80mmHg
神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黃染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自
病室：
4姓名：
******性别：
女年龄：
56岁病床：
15
如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敬，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，屮状腺无肿大。
胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于笫5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。
腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。
各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
辅助检查：
血常规：
WBC8.6*10/L,N67,L33,HB141G/L。
尿常规“尿糖2+,黃清，镜检
（一）。
血糖：
14.5mmol/L
血脂：
HDL-CHO1.57mmol/l,TGI.37mmol/L,CHO5.17mmol/L
入院诊断：
1、II型糖尿病
2、冠心病
心功能II级
欧阳浪波
病室：
4
姓名：
****材**性别；女年龄；56岁病床：
15
首次病程记录
2010年11月6日11:
00
一、病历特点：
1、中老年女性，56岁，病程2月。
2、临床特点：
乏力、双下肢酸胀。
3、既往有“糖尿病，冠心病”病史
4、体格检査：
体温36.5°C，脉搏72次/分，血压U0/80mmHg,呼吸22次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红，双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分,律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。
双下肢不肿。
5、辅助检查：
血常规：
WBC8.6*10/L,N67,L33,HB141G/L。
尿常规“尿糖2+,黃清，镜检
（一）。
血糖：
14.5mmol/L
血脂：
HDL-CH01.57mmol/l,TGI.37mmol/L,CH05.17mmol/L
二、初步诊断：
1、II型糖尿病
2、冠心病心功能II级
三、诊断依据：
1、中老年女性，56岁，病程2月。
2、临床特点：
乏力、双下肢酸痛
3、既往有“糖尿病冠心病”病史
4、体格检查：
体温36.5°C，脉搏72次/分，血压110/80mmHg,呼吸22次/分,发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红，双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，
律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。
双下肢不肿。
病历记录（4）页码：
4
病室：
4姓名：
/,////,//性别：
女年龄：
56岁病床：
15
5、血常规：
WBC8.6*10/L,N67,L33,HB141G/L。
尿常规“尿糖2+,黃清，镜检
（一）。
血糖：
14.ommol/L。
血脂：
HDL-CH01.57mmol/l,TGI.37mmol/L,CH05.17mmol/Lo
四、拟诊讨论：
患者病情复杂，尚重，故需与下列疾病鉴别：
继发性糖尿病一胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人症、等均可出现血糖增高，可结合病史、原发病的症状及相关检查鉴别。
五、病例分型：
C型
六、诊疗计划：
1、内科护理常规，一级护理，陪护。
2、完善入院相关检查。
3、积极予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。
******［皮
病室：
4姓名：
*材**性别：
女年龄：
56岁病床：
15
2010-11-710:
00******副教授查房记录
今随同材*教授一天查看病人，患者诉有全身乏力感，偶感上肢远端麻木，无肢体活动障碍、疼痛感，无畏寒、发热及恶心、呕吐，精神、饮食尚可，大便正常，小便较昨次数减少，色黄浊。
体查：
P88次/分，BP120/80mmHg,神情合作，自动体位，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无朵音。
腹平软，无压痛及反跳痛,双下肢不肿。
材*教授查看病人，依临床症状及实验室检查支持入院诊断，嘱完善各项相关检查，治疗上继续予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。
嘱其控制饮食，适当运动。
以上已遵照执行，继观病情。
2010-11-810:
30
今日查看病人，患者诉一般情况明显好转，乏力症状减轻，精神，食欲可，无畏寒，发热，口干及尿多症状。
入睡好。
体查：
BP120/80mmHg,P64次/分,神情合作，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛,双下肢不肿。
今实验室回报：
BS9.3MM0L/L偏高，但较前明显下降，说明治疗室有效，得力的，肾功能，肝功能+2对E4A,CO2CP大小便均提示正常，符合“糖尿病”诊断。
余治疗同前不变，予以明日复查血糖，注意追查结果，继观病情变化。
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•4••|••1••|||••4••4•
2010-11-911:
00
今日查看病人，患者一般情况可，无头昏、乏力感，无明显腹胀、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，无血丝，夜间入睡好，精神饮食可，大小便正常。
体查：
BP140/80nunHg,P68次/分，神情合作，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。
复查血糖示10.8mn）ol/L,较前有所偏高，嘱患者按时服药，控制好饮食，今继续予以降糖，扩冠，护心，且加用“肺力咳胶囊、复方岩白菜片”止咳化痰及支持治疗。
病
历记
录（6）
页
码：
6
病
室：
4
姓名：
彭季芳
性别:
女
年龄:
56岁
病
床：
15
2010-11-1010:
00
今早查房，患者诉乏力、双下肢酸胀症状明显减轻，无头痛、头昏，无明显腹胀、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，无血丝，夜间入睡好，精神饮食可，大小便正常。
体查：
BP140/80mmHg,P68次/分，唇无发纟甘，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。
今考虑患者病情好转,予停病重改二级护理，并嘱其加量服用二屮双弧片以降糖，继观。
2010-11-138:
30
今日查看病人，患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解，无肢体麻木，无心悸、胸闷，无畏寒发热，精神、睡眠可，适当控制饮食，二便正常。
体查：
BP110/80mmHg,P78分，唇无发绡，双肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹软，无压痛。
今接实验室回报：
空腹血糖9.4mmol/L,提示升高，但较前有所下降，说明治疗有效。
今患者病情好转，要求出院，请示上级医师后予以同意。
医嘱：
避受凉、感冒，适当运动，糖尿病饮食，出院后定期复查血糖，视血糖情况调整降糖药物剂量，不适随诊。
岀院记录
姓名
*********性别：
女年龄：
55岁
入院H期
2010年11月6日出院日期：
2010年11月13日
门诊诊断
1、II型糖尿病2、冠心病：
心功能II级
入院诊断
1、II型糖尿病2、冠心病：
心功能II级
出院诊断
1、II型糖尿病2、冠心病：
心功能II级
入院时主婆
症状及体征
患者因“乏力、双下肢酸胀2月”入院。
体格检查：
T36.5°C,P72次/分，BPllO/SOmmHg,R22次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红，双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。
双下肢不肿。
主要化验
结果
血、大小便常规均正常；BUY、Cr,E4A、CO2cp均正常；肝功能+2对半：
抗-HBC阳性。
空腹血糖示9.3mmol/Lo
特殊检査
及重要会诊
无。
病程与治疗结果
（注明于•术日期
及术式输血量及
抢救情况）
完善入院相关检查，积极予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗，复査空腹血糖较前下降，患者病情稳定予以出院。
合并症
无。
患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解，无肢体麻木，无心悸、胸闷，无畏寒发热，精神、睡眠可，适当控制饮食，二便正常。
体查：
出院时情况
BP110/80mmHg,P78分，唇无发纟甘，双肺呼吸音清，心律齐，无
（病程与体征）
杂音，腹软，无压痛。
余（-）。
出院后用药
1、避受凉、感冒，适当运动，糖尿病饮食；
2、出院后定期复查血糖，视血糖情况调整降糖药物剂量；
及建议
3、不适随诊。
**
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