预拌混凝土企业资质申请表 新办.docx

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预拌混凝土企业资质申请表新办

附件

预拌混凝土企业资质申请表

企申报企业：

××××××××××（公章）

填填报日期：

××××年××月××日

填表须知

一、本表适用于预拌混凝土企业申请资质。

二、本表要求用计算机打印，不得涂改。

三、本表由企业填写，企业应如实逐项填写，不得有空项。

四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、百分数保留一位小数外，其余均为整数。

五、本表中带□的位置，用√选择填写。

六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210mm×297mm）型纸。

企业法定代表人声明

本人　×××　（法定代表人）×××××××××（身份证号码）郑重声明：

本企业此次填报的《预拌混凝土企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，本企业申请前一年内不存在《建筑业企业资质管理规定》第二十三条所列违法行为，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道隐瞒有关真实情况和填报虚假资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法定代表人：

（签字）　×××　（公章）

××××年××月××日

一、企业基本情况

企业名称

××××××××

企业注册地址

××省（自治区、直辖市）××（市、州、盟）××（区、市、旗）

××（路、道、巷、乡、镇）××号（村）

邮政编码

××××

企业详细地址

××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗）

××街（路、道、巷、乡、镇）　××号（村）

邮政编码

×××××

营业执照注册号

××××××××

组织机构代码

××××××××

企业类型

××××

建立时间

××××年××月××日

联系电话

××××××××

传　　真

×××××××

企业网址

×××××××

电子信箱

××××××

法定代表人

×××

职务

×××

职称

×××

企业经理

×××

职务

×××

职称

×××

技术负责人

×××

职务

×××

职称

×××

施工安全生产许可证编号

有效期至

企业主要人员状况

从业人员人数×××人

从业人员年平均人数×××人；其中：

管理人员×××人

注册人员

总数××人

其中

一级注册建造师××人

二级注册建造师××人

其他注册人员××人

中级及以上职称人员

总数××人

其

中

高级职称××人

中级职称××人

现场管理人员

总数××人

其

中

质量员　××　人

劳务员　××　人

安全员　××　人

操作员××　人

试验员　××　人

技术工人

总数××人

其

中

自有技术工人　××　人

全资或控股劳务企业技术工人　××　人

中级工及以上　××　人

企业

财务状况

注册资本

×××万元

其中：

资产总额

×××万元

国有资本

×××万元

固定资产

×××万元

法人资本

×××万元

流动资产

×××万元

个人资本

×××万元

负债总额

×××万元

港澳台商资本

×××万元

净资产

×××万元

外商资本

×××万元

港澳台投资方

□香港□澳门□台湾

外商投资方

×××国

设　　

备

机械设备总台数

×××台（件）

机械设备总功率

×××千瓦

机械设备原值

×××万元

技术装备净值

×××万元

动力装备率

×××千瓦/人

技术装备率

××万元/人

厂房

企业自有厂房面积

×××平方米

企业租赁厂房面积

×××平方米

注：

1.企业类型按营业执照相关内容填写；

2.本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示；

3.港澳台投资方、外商投资方、港澳台商资本、外商资本等栏内资企业不需要填写。

二、企业简介

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

注：

本简介可复制加页。

三、技术负责人名单

序号

姓名

学历

职称

身份证号码

职称专业/学历专业

负责资质类别

1

×××

××

×××

×××××××

×××××/×××××

×××

2

×××

××

×××

×××××××

×××××/×××××

×××

3

×××

××

×××

×××××××

×××××/×××××

×××

4

×××

××

×××

×××××××

×××××/×××××

×××

5

×××

××

×××

×××××××

×××××/×××××

×××

6

×××

××

×××

×××××××

×××××/×××××

×××

···

···

···

四、技术负责人简历

姓名

×××

性别

×

出生年月

××/××

照片

职称

××××

职称专业

×××××

执业资格

×××

身份证

××××××××××

注册证书编号

×××××

何时／何校／何专业毕业

××/××/××

工程管理资历

××年

最高学历

××××××

工

作

简

历

由何年何月至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

···

···

本人签字：

　　　　　×××年××月××日

注：

1.工作简历从参加工作开始连续填写；

五、企业注册建造师名单

序号

姓名

身份证号码

专业

级别

注册证书编号

1

××

×××××××××

×××

×××

××

×××

2

×××

×××××××××

×××

×××

××

××

×××

3

××

×××××××××

×××

××

×××

4

×××

×××××××××

×××

××

×××

5

×××

×××××××××

×××

××

×××

6

×××

×××××××××

×××

××

×××

···

···

···

···

···

···

六、中级及以上职称人员名单

序号

姓名

学历

职称

身份证号码

职称专业/学历专业

申报资质类别

1

×××

××

×××

×××××××

××××/××××

×××

2

×××

××

×××

×××××××

××××/××××

×××

3

×××

××

×××

×××××××

××××/××××

×××

4

×××

××

×××

×××××××

××××/××××

×××

5

×××

××

×××

×××××××

××××/××××

×××

6

×××

××

×××

×××××××

××××/××××

×××

···

···

···

七、实验室主任简历

姓名

×××

性别

×

出生年月

××/××

照片

职称

××××

职称专业

×××××

执业资格

×××

身份证

××××××××××

注册证书编号

×××××

何时／何校／何专业毕业

××/××/××

工程管理资历

××年

最高学历

××××××

工

作

简

历

由何年何月至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

···

···

本人签字：

　　　　　×××年××月××日

注：

1.工作简历从参加工作开始连续填写；

八、实验员名单

序号

姓名

身份证号码

岗位类别

岗位证书编号

发证单位

1

×××

×××××××

×××××

×××××

×××

2

×××

×××××××

×××××

×××××

×××

3

×××

×××××××

×××××

×××××

×××

4

×××

×××××××

×××××

×××××

×××

5

×××

×××××××

×××××

×××××

×××

6

×××

×××××××

×××××

×××××

×××

···

···

···

九、企业自有的主要机械设备

序号

设备及仪器名称

型号/产地/出厂日期

数量

（台）

功率

（千瓦）

价值（万元）

备注

原值

净值

1

×××

××/××/××

×

××

×××

×××

2

×××

××/××/××

×

××

×××

×××

3

×××

××/××/××

×

××

×××

×××

4

×××

××/××/××

×

××

×××

×××

5

×××

××/××/××

×

××

×××

×××

6

×××

××/××/××

×

××

×××

×××

···

···

···

···

···

···