公共服务事项示范文本.docx
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公共服务事项示范文本
公共服务事项示范文本
1、高校毕业生入职职称初定表………………………………（3）
2、常州市引进外地人才情况表………………………………（4）
3、常州市调往外地人员情况表………………………………（5）
4、个人简历及亲属关系表……………………………………（6）
5、干部档案转递通知单………………………………………（8）
6、人事档案转递登记薄………………………………………（9）
7、劳动保障监察投诉书………………………………………（10）
8、劳动人事争议仲裁申请书…………………………………（11）
9、劳动人事争议仲裁反申请书………………………………（12）
10、常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（伤残等级鉴定）…（13）
11、常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（生活自理障碍程度等
级鉴定）……………………………………………………（15）
12、常州市因工死亡职工供养亲属丧失劳动能力鉴定申请表
……………………………………………………………（17）
13、常州市非法用工单位伤亡人员劳动能力鉴定申请表…（19）
14、常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（配置辅助器具确认）
……………………………………………………………（21）
15、常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（停工留薪期确认）
……………………………………………………………（23）
16、常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（旧伤复发、现有伤残
与工伤关系确认）…………………………………………（25）
17、常州市职工因病或非因工负伤丧失劳动能力鉴定表…（27）
18、常州市职工因病或非因工丧失劳动能力鉴定公示表…（29）
19、常州市职工因病或非因工负伤丧失劳动能力鉴定复查表
……………………………………………………………（30）
20、江苏省社会保障卡个人制卡信息申请表………………（32）
21、社会保障卡批量制卡银行确认单………………………（33）
22、江苏省社会保障卡补换卡申请表………………………（34）
23、江苏省社会保障卡临时卡申领表………………………（35）
高校毕业生入职职称初定表
姓名
性别
相
片
身份证号
毕业院校及毕业时间
所学专业
学历
用人单位
拟定职称
人才
服务
机构
审核
意见
公章
年月日
职称
部门
审批
意见
公章
年月日
说明：
1、高校毕业生办理入职职称初定手续须提供与企业签定的就业协议书及两张一寸工作照；
2、此表所指高校毕业生是特指全日制普通教育本科及以上学历毕业生；
3、此表中“所学专业”必须是理工类专业；
4、此表中“用人单位”必须是企业；
5、硕士研究生毕业后从事本专业技术工作满三年，可申请初定工程师职称；本科毕业生毕业后从事本专业技术工作满一年，可申请初定助理工程师职称。
常州市引进外地人才情况表
姓名
性别
出生
年月
籍贯
政治
面貌
外地单位/
人事部门
职称
联系电话
毕业学校
专业
学历
户口所在地
身份证号码
本人简历（从中学填起）
爱人情况
姓名
出生
年月
文化
程度
籍贯
工作单位
及职务
结婚时间
家庭住址
联系电话
家庭主要成员
姓名
关系
年龄
工作单位或学校
是否随迁
接意
受
单
位见
年月日
主意
管
部
门见
年月日
市意
人
社
部
门见
年月日
备
注
注
此表一式四份，由本人用水笔如实填写，如与档案材料不符者，即退回原单位。
填表人：
常州市人才服务中心制
常州市调往外地人员情况表
姓名
性别
身份证
号码
政治
面貌
毕业学校
所学专业
学历
原工作
单位
职称
联系电话
调往何地何单位
爱人情况
姓名
出生
年月
文化
程度
技术
职务
工作单位
及职务
结婚时间
（从中学填起）
本人简历
流
动
理
由
调意
出
单
位见
年月日
部门意见
调出单位主管
年月日
市意
人
社
部
门见
年月日
备注
注：
本表一式两份，水笔填写
个人简历及亲属关系表
姓名
性别
工作单位
学历
婚姻状况
身高（CM）
联系电话
毕业院校
身份证号码
二代身份证有效期限
本人现住址
直系亲属和主要社会关系
称谓
姓名
所在单位或家庭地址、身份证号码、电话
父亲
母亲
其他直系亲属
其他直系亲属
注：
1、社会关系必须填写两人，若父母亲不全健在，须填写其他直属亲属。
个人简历及亲属关系表
姓名
性别
工作单位
学历
婚姻状况
身高（CM）
联系电话
毕业院校
身份证号码
二代身份证有效期限
本人现住址
直系亲属和主要社会关系
称谓
姓名
所在单位或家庭地址、身份证号码、电话
父亲
母亲
其他直系亲属
其他直系亲属
注：
1、社会关系必须填写两人，若父母亲不全健在，须填写其他直属亲属。
档字第号
干转
部递
档存
案根
兹将________________等______位
转寄原因
同志档案共_____份_____册____自____
________________转_______________
经手人年月日
干部档案转递通知单
档字第号
__________________：
兹将等位同志档案材料转去，请清点查收。
（单位公章）
年月日
姓名
单位、职务
材料份数
转寄原因
正本
副本
册
册
册
册
册
册
册
册
册
册
回
执
_________________________：
你处单位转来档字第号等位同志的档案材料
共_________册，已如数收到，现将回执退回。
收件人收件机关盖章年月日
人事档案转递登记薄
日期
姓名
现单位职务
转进
转出
经办人
正本
副本
归档材料
档案
何单位转入
转至何单位
库存数
常州市人力资源和社会保障局
劳动保障监察投诉书
投
诉
人
姓名
性别
身份证号
联系电话
通讯
地址
邮编
被投诉人
名称
（姓名）
住所
主要负责人
姓名
职务
联系电话
邮 编
请求事项：
事实与理由：
是否申请诉前调处：
是□否□
申请人签名：
年月日
说明：
1、劳动保障监察机构对投诉人无法定保密义务，投诉人坚持要求保密，则视为举报处理。
2、投诉人所填联系电话、通讯地址必须真实有效，否则由其本人承担有关内容不能通知到的法律后果。
3、申请诉前调处案件，自申请之日起在5个工作日之内进行调处，调处不成功将转入立案调查处理程序。
本人已阅读并认可以上说明。
投诉人（签名）：
年月日
劳动人事争议仲裁申请书
申请人：
被申请人：
被申请人：
第三人：
请求事项：
事实与理由：
此致
劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
（签名或盖章）
年月日
附：
本申请书副本份。
注：
1、申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。
2、申请书副本份数，应按被申请人、第三人人数提交。
3、请求事项应简明扼要地写明具体、明确的要求。
4、事实与理由部分页面不够使用时，可用同样大小纸张续加中页。
5、当事人为自然人的，应写明姓名、性别、民族、户口性质、出生年月日、住
址、确认有效的通讯住址和邮编、电话等；当事人为用人单位的，应写明单
位名称、性质、住所地、确认有效的通讯地址和邮编、电话、法定代表人（或
主要负责人）姓名、职务等。
劳动人事争议仲裁反申请书
反申请人：
反申请被申请人：
请求事项：
事实与理由：
此致
劳动人事争议仲裁委员会
反申请人：
（签名或盖章）
年月日
附：
本反申请书副本份。
注：
1、反申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。
2、反申请书副本份数，应按反申请被申请人数提交。
3、请求事项应简明扼要地写明具体、明确的要求。
4、事实与理由部分页面不够使用时，可用同样大小纸张续加中页。
5、当事人为自然人的，应写明姓名、性别、民族、户口性质、出生年月日、住
址、确认有效的通讯住址和邮编、电话等；当事人为用人单位的，应写明单
位名称、性质、住所地、确认有效的通讯地址和邮编、电话、法定代表人（或
主要负责人）姓名、职务等。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（伤残等级鉴定）
用人单位名称：
姓名
近期一寸
免冠照片
身份证复印件粘贴处
性别
出生年月
年月
发生工伤时间（或职业病诊断时间）
年月日
就诊医院
住院病历号
医疗诊断结论
鉴定科室
《认定工伤决定书》编号
参加工伤保险情况
参保年月：
年月
参保编号：
工伤发生、治疗经过，目前残疾情况：
申请人（签章）：
年月日
用人单位意见：
（盖章）
年月日
用人单位经办人：
联系电话：
通讯地址：
邮编：
工伤职工联系电话：
通讯地址：
邮编：
医
学
鉴
定
病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：
体检医师（签章）：
体检医院（盖章）：
年月日年月日
医疗卫生专家鉴定结论建议：
符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准
级第条。
医疗卫生专家（签章）：
年月日
鉴
定
结
论
符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准级。
（盖章）
年月日
备
注
说明：
1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对
稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般
需6个月以上方可鉴定；
2、受理部门：
市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：
新北区珠江路168号），电话：
86900636；
金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：
每月的前3个工作日；
4、申报材料：
《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、
疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（生活自理障碍程度等级鉴定）
用人单位名称：
姓名
近期一寸
免冠照片
身份证复印件粘贴处
性别
出生年月
年月
发生工伤时间（或职业病诊断时间）
年月日
就诊医院
住院病历号
医疗诊断结论
原鉴定等级及
文书编号
《认定工伤决
定书》编号
参加工伤
保险情况
参保年月：
年月
参保编号：
工伤发生、治疗经过、目前残疾情况：
申请人（签章）：
年月日
用人单位意见：
（盖章）
年月日
用人单位经办人：
联系电话：
通讯地址：
邮编：
工伤职工联系电话：
通讯地址：
邮编：
医
学
鉴
定
病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：
体检医师（签章）：
体检医院（盖章）：
年月日年月日
医疗卫生专家鉴定结论建议：
项需要护理，生活自理障碍等级
为护理。
医疗卫生专家（签章）：
年月日
鉴
定
结
论
对照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）
4.1.4标准,生活自理障碍等级为护理。
（盖章）
年月日
备
注
说明：
1、职工发生工伤，存在生活自理障碍的可以申请劳动能力鉴定；
2、受理部门：
市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：
新北区珠江路168号），电话：
86900636；
金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：
每月的前3个工作日；
4、申报材料：
《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、
疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等
级鉴定结论通知书复印件1份；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市因工死亡职工供养亲属
丧失劳动能力鉴定申请表
用人单位名称：
供养亲属姓名
供养亲属本人
近期一寸
免冠照片
供养亲属本人身份证复印件粘贴处
性别
出生年月
年月
工亡职工姓名
与工亡职工
关系
发生工伤时间（或职业病诊断时间）
年月日
工亡时间
年月日
《认定工伤决定
书》编号
供养亲属疾病医疗诊断
目前丧失劳动能力情况：
申请人（签章）：
年月日
用人单位意见：
（盖章）
年月日
用人单位经办人：
联系电话：
通讯地址：
邮编：
供养亲属本人联系电话：
通讯地址：
邮编：
医
学
鉴
定
病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：
体检医师（签章）：
体检医院（盖章）：
年月日年月日
医疗卫生专家鉴定结论建议：
完全丧失劳动能力标准。
医疗卫生专家（签章）：
年月日
鉴
定
结
论
依据原劳动保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定
标准（试行）》（劳社部发〔2002〕8号），完全丧失劳动能
力标准。
（盖章）
年月日
备
注
说明：
1、因工死亡职工供养亲属的劳动能力，由因工死亡职工生前用人单位所在地设区的市级劳动能力鉴定委
员会负责；
2、受理部门：
市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：
新北区珠江路168号），电话：
86900636；
金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市（区）人社局工伤保险科；
3、申报时间：
每月的前3个工作日；
4、申报材料：
工亡职工的《认定工伤决定书》复印件1份、申请人与工亡职工符合供养关系的相关证明材
料复印件1份、申请人治疗疾病的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包
括伤残部位的5寸半身彩照1张）；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市非法用工单位伤亡人员
劳动能力鉴定申请表
单位名称：
姓名
近期一寸
免冠照片
身份证复印件粘贴处
性别
出生年月
年月
受到事故伤害时间（或职业病诊断时间）
年月日
就诊医院
住院病历号
医疗诊断结论
鉴定科室
《工伤情形判定书》编号
参加工伤
保险时间
参保年月：
年月
参保编号：
事故伤害（或职业病）发生、治疗经过，目前残疾情况：
申请人（签章）：
年月日
单位意见：
（盖章或签名）
年月日
单位经办人：
联系电话：
通讯地址：
邮编：
伤者联系电话：
通讯地址：
邮编：
医
学
鉴
定
病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：
体检医师（签章）：
体检医院（盖章）：
年月日年月日
鉴
定
结
论
医疗卫生专家鉴定结论建议：
符合伤残类别，级第
条。
医疗卫生专家（签章）：
年月日
符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准级。
（盖章）
年月日
备注
说明：
1、职工或童工受到事故伤害或患职业病，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳
动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折一般需3个月以
上、眼科及烧伤科一般需6个月以上方可鉴定；
2、受理部门：
市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：
新北区珠江路168号），电话：
86900636；
金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：
每月的前3个工作日；
4、申报材料：
《工伤情形判定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、
疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（配置辅助器具确认）
用人单位名称：
姓名
近期一寸
免冠照片
身份证复印件粘贴处
性别
出生年月
年月
发生工伤时间（或职业病诊断时间）
年月日
就诊医院
住院病历号
医疗诊断结论
辅助器具名称
《认定工伤决定书》编号
参加工伤
保险情况
参保年月：
年月
参保编号：
工伤发生、治疗经过、目前残疾情况、配置辅助器具理由：
申请人（签章）：
年月日
用人单位意见：
（盖章）
年月日
用人单位经办人：
联系电话：
通讯地址：
邮编：
工伤职工联系电话：
通讯地址：
邮编：
医
学
鉴
定
病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：
体检医师（签章）：
体检医院（盖章）：
年月日年月日
医疗卫生专家鉴定结论建议：
可以配置。
医疗卫生专家（签章）：
年月日
鉴定结论
经确认可以配置。
（盖章）
年月日
备注
说明：
1、职工发生工伤，经工伤认定和劳动能力鉴定，因日常生活或者就业需要，需要配置辅助器具的，应经劳
动能力鉴定委员会确认；
2、受理部门：
市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：
新北区珠江路168号），电话：
86900636；
金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：
每月的前3个工作日；
4、申报材料：
《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、
疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等
级鉴定结论通知书复印件1份；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（停工留薪期确认）
用人单位名称：
姓名
近期一寸
免冠照片
身份证复印件粘贴处
性别
出生年月
年月
发生工伤时间（或职业病诊断时间）
年月日
就诊医院
住院病历号
医疗诊断结论
已停工留
薪时间
《认定工伤决定书》编号
参加工伤
保险情况
参保年月：
年月
参保编号：
工伤发生、治疗经过、目前残疾情况：
申请人（签章）：
年月日
用人单位意见：
（盖章）
年月日
用人单位经办人：
联系电话：
通讯地址：
邮编：
工伤职工联系电话：
通讯地址：
邮编：
医
学
鉴
定
病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：
体检医师（签章）：
体检医院（盖章）：
年月日年月日
医疗卫生专家鉴定结论建议：
从工伤发生之日起，停工留薪期为个月。
医疗卫生专家（签章）：
年月日
鉴定结论
从工伤发生之日起，停工留薪期为个月。
备注
说明：
1、职工发生工伤，停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长最长不得超过12个月；
2、受理部门：
市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址
升级会员 