公共服务事项示范文本.docx

1、公共服务事项示范文本公共服务事项示范文本1、高校毕业生入职职称初定表（3）2、常州市引进外地人才情况表（4）3、常州市调往外地人员情况表（5）4、个人简历及亲属关系表（6）5、干部档案转递通知单（8）6、人事档案转递登记薄（9）7、劳动保障监察投诉书（10）8、劳动人事争议仲裁申请书（11）9、劳动人事争议仲裁反申请书（12）10、常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（伤残等级鉴定）（13）11、常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（生活自理障碍程度等级鉴定）（15）12、常州市因工死亡职工供养亲属丧失劳动能力鉴定申请表（17）13、常州市非法用工单位伤亡人员劳动能力鉴定申请表（19）14、常州市工伤

2、职工劳动能力鉴定申请表（配置辅助器具确认）（21）15、常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（停工留薪期确认）（23）16、常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（旧伤复发、现有伤残与工伤关系确认）（25）17、常州市职工因病或非因工负伤丧失劳动能力鉴定表（27）18、常州市职工因病或非因工丧失劳动能力鉴定公示表（29）19、常州市职工因病或非因工负伤丧失劳动能力鉴定复查表（30）20、江苏省社会保障卡个人制卡信息申请表（32）21、社会保障卡批量制卡银行确认单（33）22、江苏省社会保障卡补换卡申请表（34）23、江苏省社会保障卡临时卡申领表（35）高校毕业生入职职称初定表姓 名性 别相片身份证号毕业

3、院校及毕业时间所学专业学 历用人单位拟定职称人才服务机构审核意见公 章 年 月 日职称部门审批意见公 章年 月 日说明：1、高校毕业生办理入职职称初定手续须提供与企业签定的就业协议书及两张一寸工作照；2、此表所指高校毕业生是特指全日制普通教育本科及以上学历毕业生；3、此表中“所学专业”必须是理工类专业；4、此表中“用人单位”必须是企业；5、硕士研究生毕业后从事本专业技术工作满三年，可申请初定工程师职称；本科毕业生毕业后从事本专业技术工作满一年，可申请初定助理工程师职称。常州市引进外地人才情况表姓 名性别出 生年 月籍 贯政 治面 貌外地单位/人事部门职 称联 系电 话毕业学校专业学历户口所在地

4、身份证号码本人简历（从中学填起）爱人情况姓 名出生年月文化程度籍贯工作单位及职务结婚时间家庭住址联系电话家庭主要成员姓 名关 系年 龄工作单位或学校是否随迁接意受单位见年 月 日主意管部门见年 月 日市意人社部门见年 月 日备注注此表一式四份，由本人用水笔如实填写，如与档案材料不符者，即退回原单位。填表人： 常州市人才服务中心制常州市调往外地人员情况表姓 名性别身份证号 码政 治面 貌毕业学校所 学专 业学 历原工作单 位职 称联 系电 话调往何地何单位 爱人情况姓 名出 生年 月文 化程 度技 术职 务工作单位及职务结婚时间（从中学填起）本 人 简 历流动理由调意出单位见年 月 日部门意见调

5、出单位主管年 月 日市意人社部门见年 月 日备 注注：本表一式两份，水笔填写个人简历及亲属关系表姓 名性 别工作单位学 历婚姻状况身高（CM）联系电话毕业院校身份证号码二代身份证有效期限本人现住址直 系 亲 属 和 主 要 社 会 关 系称 谓姓 名所在单位或家庭地址、身份证号码、电话父 亲母 亲其他直系亲属其他直系亲属注：1、社会关系必须填写两人，若父母亲不全健在，须填写其他直属亲属。个人简历及亲属关系表姓 名性 别工作单位学 历婚姻状况身高（CM）联系电话毕业院校身份证号码二代身份证有效期限本人现住址直 系 亲 属 和 主 要 社 会 关 系称 谓姓 名所在单位或家庭地址、身份证号码、电话

6、父 亲母 亲其他直系亲属其他直系亲属注：1、社会关系必须填写两人，若父母亲不全健在，须填写其他直属亲属。 档字第 号 干转 部递 档存 案根 兹将_等_位转 寄 原 因 同志档案共_份_册_自_ _转_ 经手人 年 月 日干部档案转递通知单 档字第 号 _： 兹将 等 位同志档案材料转去，请清点查收。 （单位公章） 年 月 日姓 名单 位、职 务材 料 份 数转 寄 原 因正 本副 本 册 册 册 册 册 册 册 册 册 册回执_： 你处单位转来档字第 号 等 位同志的档案材料共_册，已如数收到，现将回执退回。 收件人 收件机关盖章 年 月 日人事档案转递登记薄日期姓名现单位职务转 进转 出经

7、办人正本副本归档材料档案何单位转入转至何单位库存数常州市人力资源和社会保障局劳动保障监察投诉书投诉人姓 名性别身份证号联系电话通 讯地 址邮 编被投诉人名 称（姓名）住 所主要负责人姓 名职务联系电话邮 编请求事项：事实与理由： 是否申请诉前调处： 是 否 申请人签名： 年 月 日说明：1、劳动保障监察机构对投诉人无法定保密义务，投诉人坚持要求保密，则视为举报处理。2、投诉人所填联系电话、通讯地址必须真实有效，否则由其本人承担有关内容不能通知到的法律后果。3、申请诉前调处案件，自申请之日起在5个工作日之内进行调处，调处不成功将转入立案调查处理程序。本人已阅读并认可以上说明。投诉人（签名）： 年

8、 月 日劳动人事争议仲裁申请书申请人：被申请人：被申请人：第三人：请求事项：事实与理由：此 致劳动人事争议仲裁委员会申请人： （签名或盖章）年 月 日附：本申请书副本 份。注：1、申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。2、申请书副本份数，应按被申请人、第三人人数提交。3、请求事项应简明扼要地写明具体、明确的要求。4、事实与理由部分页面不够使用时，可用同样大小纸张续加中页。5、当事人为自然人的，应写明姓名、性别、民族、户口性质、出生年月日、住址、确认有效的通讯住址和邮编、电话等；当事人为用人单位的，应写明单位名称、性质、住所地、确认有效的通讯地址和邮编、电话、法定代表人（或主要负责人）姓名、职务等。劳

9、动人事争议仲裁反申请书反申请人：反申请被申请人：请求事项：事实与理由：此 致劳动人事争议仲裁委员会反申请人： （签名或盖章）年 月 日附：本反申请书副本 份。注：1、反申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。2、反申请书副本份数，应按反申请被申请人数提交。3、请求事项应简明扼要地写明具体、明确的要求。4、事实与理由部分页面不够使用时，可用同样大小纸张续加中页。5、当事人为自然人的，应写明姓名、性别、民族、户口性质、出生年月日、住址、确认有效的通讯住址和邮编、电话等；当事人为用人单位的，应写明单位名称、性质、住所地、确认有效的通讯地址和邮编、电话、法定代表人（或主要负责人）姓名、职务等。常州市工伤职工劳

10、动能力鉴定申请表（伤残等级鉴定）用人单位名称：姓 名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性 别出生年月年 月 发生工伤时间（或职业病诊断时间）年 月 日就诊医院住院病历号医疗诊断结论鉴定科室认定工伤决定书编号参加工伤保险情况参保年月： 年 月参保编号：工伤发生、治疗经过，目前残疾情况：申请人（签章）：年 月 日用人单位意见：（盖章）年 月 日用人单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编：工伤职工联系电话： 通讯地址： 邮编：医学鉴定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：体检医师（签章）： 体检医院（盖章）：年 月 日 年 月 日医疗卫生专家鉴定结论建议：符合职工工伤与职业病致残等级（GB/T16

11、180-2006）标准 级第 条。医疗卫生专家（签章）： 年 月 日 鉴定结论符合职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2006）标准 级。（盖章）年 月 日备注说明：1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般需6个月以上方可鉴定；2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），电话：86900636；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报时间：每月的前3个工作日；4、申报材料：认定工

12、伤决定书复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（生活自理障碍程度等级鉴定）用人单位名称：姓 名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性 别出生年月年 月发生工伤时间（或职业病诊断时间）年 月 日就诊医院住院病历号医疗诊断结论原鉴定等级及文书编号认定工伤决定书编号参加工伤保险情况参保年月： 年 月参保编号：工伤发生、治疗经过、目前残疾情况：申请人（签章）：年 月 日用人单位意见：

13、（盖章）年 月 日用人单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编：工伤职工联系电话： 通讯地址： 邮编： 医学鉴定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：体检医师（签章）： 体检医院（盖章）：年 月 日 年 月 日医疗卫生专家鉴定结论建议： 项需要护理，生活自理障碍等级为 护理 。 医疗卫生专家（签章）： 年 月 日 鉴定结论对照职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2006）4.1.4标准,生活自理障碍等级为 护理 。 （盖章）年 月 日备注说明：1、职工发生工伤，存在生活自理障碍的可以申请劳动能力鉴定；2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），电

14、话：86900636；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报时间：每月的前3个工作日；4、申报材料：认定工伤决定书复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等级鉴定结论通知书复印件1份；5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。常州市因工死亡职工供养亲属丧失劳动能力鉴定申请表用人单位名称：供养亲属姓名供养亲属本人近期一寸免冠照片供养亲属本人身份证复印件粘贴处性 别出生年月年 月工亡职工姓

15、名与工亡职工关系发生工伤时间（或职业病诊断时间）年 月 日工亡时间年 月 日认定工伤决定书编号供养亲属疾病医疗诊断目前丧失劳动能力情况：申请人（签章）：年 月 日用人单位意见：（盖章）年 月 日用人单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编：供养亲属本人联系电话： 通讯地址： 邮编：医学鉴定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：体检医师（签章）： 体检医院（盖章）：年 月 日 年 月 日医疗卫生专家鉴定结论建议： 完全丧失劳动能力标准。医疗卫生专家（签章）：年 月 日 鉴定结论依据原劳动保障部职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）（劳社部发20028号）， 完全丧失劳动能力标准。（

16、盖章）年 月 日备注说明：1、因工死亡职工供养亲属的劳动能力，由因工死亡职工生前用人单位所在地设区的市级劳动能力鉴定委员会负责；2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），电话：86900636；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市（区）人社局工伤保险科；3、申报时间：每月的前3个工作日；4、申报材料：工亡职工的认定工伤决定书复印件1份、申请人与工亡职工符合供养关系的相关证明材料复印件1份、申请人治疗疾病的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或

17、盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。常州市非法用工单位伤亡人员劳动能力鉴定申请表单位名称：姓 名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性 别出生年月年 月 受到事故伤害时间（或职业病诊断时间）年 月 日就诊医院住院病历号医疗诊断结论鉴定科室工伤情形判定书编号参加工伤保险时间参保年月： 年 月参保编号：事故伤害（或职业病）发生、治疗经过，目前残疾情况：申请人（签章）：年 月 日单位意见：（盖章或签名）年 月 日单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编：伤者联系电话： 通讯地址： 邮编：医学鉴定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：体检医师（签章）： 体检医院（盖章）：年 月 日 年

18、 月 日鉴定结论医疗卫生专家鉴定结论建议：符合伤残类别 ， 级第 条。医疗卫生专家（签章）：年 月 日 符合职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2006）标准 级。（盖章）年 月 日备注说明：1、职工或童工受到事故伤害或患职业病，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般需6个月以上方可鉴定；2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），电话：86900636；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报

19、时间：每月的前3个工作日；4、申报材料：工伤情形判定书复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（配置辅助器具确认）用人单位名称：姓 名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性 别出生年月年 月发生工伤时间（或职业病诊断时间）年 月 日就诊医院住院病历号医疗诊断结论辅助器具名称认定工伤决定书编号参加工伤保险情况参保年月： 年 月参保编号：工伤发生、治疗经过、目前残疾情况、配置辅助器

20、具理由：申请人（签章）：年 月 日用人单位意见：（盖章）年 月 日用人单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编：工伤职工联系电话： 通讯地址： 邮编：医学鉴定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：体检医师（签章）： 体检医院（盖章）：年 月 日 年 月 日医疗卫生专家鉴定结论建议：可以配置 。医疗卫生专家（签章）： 年 月 日 鉴定结论经确认可以配置 。（盖章） 年 月 日备注说明：1、职工发生工伤，经工伤认定和劳动能力鉴定，因日常生活或者就业需要，需要配置辅助器具的，应经劳动能力鉴定委员会确认；2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），电话：86900

21、636；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报时间：每月的前3个工作日；4、申报材料：认定工伤决定书复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等级鉴定结论通知书复印件1份；5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（停工留薪期确认）用人单位名称：姓 名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性 别出生年月年 月发生工伤时间（或职业病诊断时间）年 月 日就诊医院住

22、院病历号医疗诊断结论已停工留薪时间认定工伤决定书编号参加工伤保险情况参保年月： 年 月参保编号：工伤发生、治疗经过、目前残疾情况：申请人（签章）：年 月 日用人单位意见：（盖章）年 月 日用人单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编：工伤职工联系电话： 通讯地址： 邮编：医学鉴定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：体检医师（签章）： 体检医院（盖章）：年 月 日 年 月 日医疗卫生专家鉴定结论建议：从工伤发生之日起，停工留薪期为 个月。医疗卫生专家（签章）： 年 月 日 鉴定结论从工伤发生之日起，停工留薪期为 个月。备注说明：1、职工发生工伤，停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长最长不得超过12个月；2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址