护士抢救病人作业流程.docx

护士抢救病人作业流程.docx

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护士抢救病人作业流程

护士抢救病人步骤

就地抢救，立即给氧气吸入，立即通知值班医师

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建立静脉通道（通常接0.9%NS250ml或按医师口头医嘱）

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灵敏、快速、沉稳、不能忙乱

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实施医嘱

如医生口头医嘱，在实施前应先复述一遍，经医生确定无误后方可实施，做到“三清”听清、问清、看清。

保留空安瓿，待医师开医嘱后经两人查对和医嘱相符方可弃去。

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抢救时分工合作

如同时实施两种以上抢救药品时，护士必需分工合作，实施某种抢救药品应通知另一护士此药已实施，避免反复使用，实施完成后各位护士应复述一遍本人所实施药品，以防漏实施，影响抢救效果。

↓

亲密观察患者病情改变

守后在患者身边，病情改变立即汇报医生。

病人病情平稳后做好心理护理，抚慰病人。

↓

门诊急诊抢救后患者，在家眷没到之前护士不能离开患者

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抢救完成立即补记抢救护理统计。

洗胃机操作步骤

备好洗胃液→连接洗胃机→查对患者→向患者解释（清醒者）→摆好

体位→插胃管→反复洗胃（洗出液澄清为止）→洗毕拔管、整理患者

及床单位→祥细护理统计

注意事项：

1.动作轻柔。

２.中毒不明时，抽取胃内容物送检暂用温开

水或等渗盐水。

３.洗胃过程中，亲密观察生命征，如出现腹

痛、流出血液体或有虚脱表现停止操作。

4.每次灌入量不得

超出500ML，注意统计灌注液名称、液量、洗出液数量、

颜色、气味。

5.吞服强酸强碱类腐蚀性药品患者切忌洗胃，

消化道溃疡、食管梗阻、食管静脉曲张、胃癌等通常不洗胃；

急性心肌梗死、重症心力衰竭、严重心律失常和极度衰竭等

不宜洗胃；昏迷者洗胃应谨慎

除颤仪操作步骤

开机→暴露部位→涂凝胶→选择自动、手动、半自动模式→选择能量

等级→手柄紧压胸部位置（1、心尖部2、平胸骨右缘两部位相隔10cm）

→再次确定是否需要除颤→手动充电→放电→观察除颤效果

注：

1、手柄不放置患者身上时不能放电2、充电后不需电除颤时请按手

动放电（pisarm）3、除颤放电时不能接触病人及病床4、手柄避开电极片部位

心尖部：

左锁骨中线和第四、五肋间隙相交处

胸骨右缘：

右锁骨中线和第二肋间隙相交处

一、过敏性休克抢救程序

过敏性休克0.1%盐酸肾上腺素0.5-1.0毫升静注、继以1毫升肌注或皮下注射、必需时反复抗组织胺药：

如非那根25~50毫克肌注确保呼吸道通畅，必需时气管切开、吸氧氢化可松200~400毫克加入100毫升葡萄糖液中静滴酌情选择血管活性药。

过敏性休克诊疗关键点及抢救方法

诊疗：

1、有过敏接触史；

2、表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感，严重者可咳出粉红色泡沫样痰；

3、常有猛烈肠绞痛，恶心、呕吐、或腹泻；

4、意识障碍，四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降

抢救：

1、立即应用肾上腺素；

2、静脉快速注入肾上腺皮质激素；

3、扩容；

4、吸氧或高压给氧；

5、给钙剂及抗组织胺药品；

6、立即处理喉头水肿、肺水肿、脑水肿等；

方法：

1、0.1%肾上腺素0.5~1.0毫升肌注或静注;

2、去甲肾上腺素1~4毫克溶于500毫升溶液中静滴；

3、地塞米松10~20毫克加5%葡萄糖100毫升（静滴）；

4、10%葡萄糖酸钙20毫升，静脉缓注；

5、氨茶碱0.25克加50%糖40毫升静脉缓注;

6、平衡晶水：

500~1000毫升静滴。

二、肺水肿诊疗关键点及抢救方法

诊疗；1、严重呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，大汗淋漓；

2、阵发性咳嗽，伴有白色或粉红色泡沫样痰；

3、肺部可闻及湿性罗音和鼾鸣声或大量痰鸣音；

抢救：

1、吸氧或高压给氧；

2、选择血管扩张剂；

3、选择强心、利尿剂；

4、给激素药品；

5、四肢结扎、半坐位。

抢救；

1、吗啡10毫克，皮下注射；

2、西地兰0.4~0.6毫克加50%糖20毫升静脉缓注;

3、速尿40毫克加50%糖20毫升（静脉缓注）；

4、硝酸甘油0.5毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含服;

5、硝普钠5~10毫克和5%糖100毫升（静缓滴）直至症状体征消失（注意血压）

6、酚妥拉明1.5~3.0毫克,50%糖40毫升（10分钟静注完）

三、输液反应和防治

输液反应：

（一）反热反应，症状：

发冷、寒战和发烧，严重者初起即寒战、继之高热达40-410C并有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状；防治：

减慢滴注速度或停止输液，并通知医生；

（二）（肺水肿）循环负荷过量：

症状：

忽然出现呼吸困难气促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性痰、肺部出现湿罗音。

防治：

（1）输液过程中注意滴注速度不宜过快，液量不可过多；

（2）如发觉症状须立即使病员端坐，两腿下垂，降低静脉回流；（3）加压给氧，使氧气经20~30%酒精湿化后吸入

4）按医嘱给镇静剂和扩血管药品及毛地黄等强心剂；

（5）必需时四肢轮番结扎；

（三）静脉炎症状：

出现条索状红线、局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。

防治：

（1）严格实施无菌技术操作，对血管刺激药品，要有计划更换注射部位。

（2）患肢抬高并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁行热湿敷；

（四）空气栓塞症状：

病员胸部感到异常不适，发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区可闻及响亮，连续“水泡声”

防治：

（1）置病有左侧卧位和头低足高位；

（2）氧气吸入；

（3）加压输液时严密观察；护士不得离开病员。

输液反应谨慎处理输液反应有危险，谨慎处理莫慌乱。

输液反应是医疗活动中极为常见现象，其本身并无致死性。

但它可诱导病人基楚疾恶化而带来生命危险。

临床中应重在防范；一旦发生，判定要正确，处理要果断。

一、输液反应发生原因

㈠是液体和药品质量不过关：

液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源。

致热源进入人体造成寒战发反应；

㈡是液体配制程序不过关：

护士在液体配制过程中麻痹大意，未能推行“三查七对”，对液体外观未予仔细查验；或来作到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器给多人或多组液体配制药液，致医源性致热源输入人体；

㈢是液体和体温温差过大：

临床中输液反应常发生于酷热或严寒季节。

假如存放液体房间，冬天供暖不足，夏天制冷过分，全部会使液体温度过凉，使液体和人体温差加大，过凉液体输入人体而造成输液反应；㈣是输液速度过快：

凉液体快速进入人体而致输液反应；㈤是液体论配伍过杂：

假如一组液体中加入药品品种过多，药品之间产生肉眼不可见化学反应，生成致热原而致输液反应。

如有一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或穿琥宁、地塞米松等，加上液体本身药品成份共5--6种之多，实属不妥，这全部有利于输液反应发生。

二、防范

针对上述原因，对其防范应该不难。

但在某市，以往每十二个月全部有因输液反应致死事件发生，在日常工作中一旦发生输液反应医生护士全部很被动，为此而产生医疗纠纷也不少。

所以,还必需强调：

㈠，把好药品质量关：

选购质量保障体系完好厂家产品，选购不易发生输液反应液体；

㈡把好液体配制关：

每一位护士严格实施“三查七对”，在操作前全部养成先把液体瓶倒过来晃一晃、对着窗口看一看（看有没有杂质及混浊、把住瓶盖转一转（看瓶盖是否松动）、配好液体再晃一晃看一看好习惯；㈢,坚持“一人一管”、“一液一管”；㈣,缩小液体和体温温差：

若液体瓶子太凉则不宜急用，合适升温最好；㈤，输液速度要慢；㈥，液体配伍应避繁就简，尤中药针剂最好不和西药配伍混合，如要用,必需有文件资料支持作依据，不可凭经验或想当然。

三、正确判定

简单说，输液反应就是热源反应所致寒战高热，和“速发型过敏反应”不一样。

即使二者在刚发生时全部有面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现，但前者发冷寒战更突出，约10--15分钟后面色潮红，寒战过后或同时出现高热、超高热，临床发展以分钟计，和后者相比相对较平稳；以后者本质是速发型过敏性休克，其前驱症状发生数秒、数十秒后即出现面色苍灰、恶心呕吐、冷汗淋漓、倒下去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停，是一个骤然哀竭，其临床过程以秒计，和前者相比要急骤得多，无寒高热过程。

四、果断处理

一旦发生输液反应，

㈠、不要拨掉静脉针头

一定保留好静脉通道，以备抢救用药。

一旦拨掉静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机；

㈡、换上一套新输液器管道及和原液体性质不一样液体

（如原来是糖水则换成生理盐水），可暂不加药，待病情稳定后再议加药；

㈢、五联用药：

①吸氧；②静注地塞米松10--15mg（小儿0.5-1mg/kg.次）或氢化可松100mg（小儿5--10mg/kg.次）；③肌注或静注苯海拉明20--40mg（小儿0.5--1mg/kg.次）；④肌注复方氨基比林2ml（小儿0.1ml/kg.次）或口服布洛芬悬液；⑤如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-25mg（小儿0.1--0.5mg/kg.次）。

通常在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。

至于输液反应时皮下注射肾上腺素则应慎重。

原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违反了输液反应病理机制，肾上腺素是儿茶酚胺类药品，有快速升压效应，用于速发型过敏反应是正确；另外,肾上腺素升压效应会使原有高血压病人病情恶化。

当然,在一时不能判定出是输液反应还是速发型过敏反应时，小心使用也未尝不可；在输液反应又合并血压急速下降时使用也是正确。

至于烦躁不安时镇静剂使用也应慎重。

实践证实,输液反应经上述处理大多能很快平静下来,不再需要用镇静剂；对这种病人用镇静剂也会掩盖病情改变。