肿瘤医院核心制度13项.docx

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肿瘤医院核心制度13项

肿瘤医院核心制度13项

　　　　　　医疗工作核心制度　　　　一、首院、首科、首诊负责制　　1、每位来院门诊或住院病人均实行首诊、首科、首院、首问四首负责制，任何医务人员均不得借故推诿、拒看病人。

　　2、对非本科室范畴疾病和边缘性疾病患者的门诊、急诊、住院病员，首诊医师应当详细询问病史，进行必要的体检和相应的医技检查，认真书写医疗文件，耐心、细致地向患者及其家属介绍病情及应去就诊的科室，并帮助联系会诊科室，必要时，可直接请有关科室会诊，经会诊医师同意后，始可结束该病人的的首诊工作。

　　3、急诊病人急诊护士通知有关科室值班医师履行首诊医师负责制。

4、重危病人如系非本科室病种范畴。

首诊医师应首先对病人进行一般性抢救的同时，及时通知有关科室医师，在接诊医师到场并详细介绍病情和实施抢救措施后方可离开。

　　5、对于复杂疑难病例，需多科协同抢救的病人时，首诊医师应施行必要的抢救、检查，并报告医务处调集相关科室医务人员到场协同抢救。

主持组织抢救者应是其中技术职称最高人负责。

　　6、各项医疗文件的书写及抢救记录均应按省颁四版病历书写规范要求执行，其中抢救记录应于抢救病情稳定或结束后6小时内据实补记并注明抢救结束时间和补记抢救记录时间的时和分。

　　7、对首诊活动中拒看、推诿或接到通知后片面强调客观拒不到场抢救的医务人员，在场其它医务人员及病员家属均可越级向科主任、总值班、医务处甚至院领导及时报告，以便即时采取相应措施，挽回影响。

　　8、首诊活动中，首诊医师有责任有义务向患者家属及时告知病情和解答患者或家属的咨询问题。

　　二、三级医师查房制度　　　　1　　1、医院实行科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师三级技术职称医师查房制度。

　　2、查房前医护人员作好准备工作；查房时，自上而下逐级严格要求，认真负责。

住院医师报告病历及诊治过程，并提出需要解决的问题，上级医师根据病情做必要的检查和病情分析，并提出具体的处理意见。

　　3、三级医师查房制度。

科主任每周一次总查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。

主任、副主任医师每周查房1—2次。

内容包括审查和决定急、重、疑难患者、新入院患者及其它特殊病人的诊断、治疗计划、医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作，对所查病人应亲自询问诊疗情况和病情变化、补充病史及体征，了解生活及一般情况，系统而又有重点的查体。

　　4、主治医师查房每日一次，应有住院医师参加。

内容包括：

系统了解主管住院患者的病情变化、系统体检、检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危未明确诊断、治疗效果不佳的患者重点进行检查讨论，确定新方案、决定出院、转科、会诊。

检查住院医师病历，听取病人对医护人员的意见。

　　5、住院医师每日查房至少二次，系统巡视检查所管病员的全面情况，对危重病人随时观察处理，及时报告上级医师。

对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者重点巡视、综合检查、结果分析、完善诊疗意见、检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱，妥善安排患者膳食，主动征求患者对医疗、护理生活安排等方面的意见。

　　6、床位医师在书写上级医师查房记录时应在记录日期后注明上级医师的姓名及职称，内容应包括对病史和体征的补充，诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划，查房记录必须查房医师用红笔在查房后3天内审阅并签名，注明审签日期。

　　三、会诊制度　　1、科内会诊　　　　2　　对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时，经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

　　2、科间会诊

（1）门诊会诊　　根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。

会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

（2）病房会诊　　申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见．以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。

主治医师签字后，护士送往会诊科室。

被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。

会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。

会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果，诊断及处理意见详细记录于病历上。

如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。

对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

　　3、急诊会诊　　对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急，危、重症的病人，经治医师提出紧急会诊申请，并在申清单上注明“急”字。

在特别情况下，可电话邀请。

会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。

会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

　　4、院内会诊　　疑难病例需多科会诊者，科主任提出，经医务科同意，邀请有关　　　　3　　医师参加。

一般应提前将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。

医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊申请科室的科主任主持，医务科参加。

主治医师报告病历，必要时院长参加。

经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

　　5、院外会诊　　本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。

科主任提出申请，医务处同意，报请院长批准。

医务处与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。

会诊科主任主持。

院长，医务科长参加。

主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。

　　需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务处批准，特介绍信前往会诊。

外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊的目的及要求。

院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

　　6、外出会诊　　外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务处派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。

要谦虚谨慎。

杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。

　　7、会诊时应注意的问题⑴会诊科应严格掌握会诊指征　　⑵切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。

经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。

认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。

主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，上一级医师或科主任提出诊疗方案。

　　⑶任何科室或个人不得以任何理或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

　　⑷急会诊必须随叫随到，普通会诊必须在24小时内完成。

　　　　4　　四、疑难病例讨论制度　　1、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论。

诊断明确的危重护理病人、经积极抢救3—5天后仍未脱离危险、病情仍不稳定者需进行科内讨论。

　　2、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者,必须科内进行讨论。

科内讨论后仍未明确者或涉及多种技术力量支持的，必须及时汇报医务处，组织院内会诊讨论。

　　3、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害需要进行讨论。

　　4、凡是《江苏省手术分级管理》中规定的甲、乙类手术，术前必须进行科内讨论。

小儿≤3岁、高龄≥70周岁、复杂、诊断不明、控查性手术、甚或院内外技术支援、本院新开展的手术、同一疾病3三天内再次手术者、重要脏器摘除或影响功能的手术、外宾、离休老干部及重要领导手术者，均必须进行科内讨论。

同时邀请麻醉科派员参加一起讨论。

　　5、死亡病例的讨论应该在一周内完成，特殊病例及时讨论。

尸解病例可以在尸检报告后一周内讨论。

　　6、讨论记录经治医师负责整理后及时书写。

　　7、病例讨论会床位主治医师提出申请后及时科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师负责主持进行。

　　8、各种讨论除死亡病例讨论记录外，不需另立专页，在横行适中位臵标明。

各种讨论的记录格式、内容、主持人等请参照江苏省《病历书写规范》四版要求。

　　　　五、术前讨论制度　　术前讨论指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等所作的讨论。

　　1、不折不扣地认真贯彻执行江苏省医院手术分级管理及医院批准认可的涉及各类医务人员手术权限，个人要自觉遵守，上级医师及科主任要把好关，医务处要严格审核督查，分管院长要行使职权。

　　　　5

　　　　　　2、术前讨论科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。

床位分管医师负责术前各项医技检查准备，汇报病史，整理记录讨论意见，分管主治医师审核认可。

必要时可请麻醉科或相关专科医师参加。

　　3、充分发扬学术民主，畅所欲言。

科主任或主持人总结的规范讨论模式，讨论重在手术适应症和禁忌症的掌握分析，在权衡利弊得失，尊重科学，实事求是的基础上各级负责人慎重，综合决策，要充分认识手术安全、手术预后，麻醉及手术中可能发生意外情况及相应防范措施以及术中注意事项等。

坚决反对讨论走过场的敷衍了事伪科学做法，更要严禁不顾能力，不计后果的超范围手术，把关的责任人为科主任及麻醉科主任。

　　4、医院建立术前讨论责任人制度：

甲、乙类手术为科主任或具有医院认可的副高职称以上的对应专业技术人员；重大特殊手术，复杂诊断不明的探查性手术，再次性手术，新开展手术及涉及脏器切除或影响功能等的手术为分管院长或医务处主任。

　　5、需报院部参加和申报审批的择期手术：

省医院手术分级管理规定中非急诊的甲类手术；年龄≥70周岁，小儿≤3周岁或基础疾病多，夹杂症复杂，脏器功能差，手术风险特别大的病人手术；复杂、诊断不明的探查性手术；再次性手术；新开展手术，项目；涉及脏器切除或影响功能的手术；需多种或外院专家协作参与的手术以及领导干部、台胞、侨胞、外籍人员等特殊人员的手术。

　　6、对予手术适应症不明确，禁忌症较明显或手术风险特别大，而病员及家属态度坚决的所谓“事到尽头博一起”的个别病人，提倡在术前充分讨论，做好防范措施基础上的术前公证。

　　7、术前讨论结束后讨论责任人牵头，相关医师共同参加的术前谈话和签订手术同意书工作，要求是及时、谈透到位。

使患者或家属在充分知情同意基础上自觉理解、支持、配合。

　　六、查对制度　　查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。

医院　　　　6　　工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。

凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。

在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。

所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

1、手术病人查对制度　　⑴手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位及其标志。

　　⑵手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

　　⑶有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量上是否合乎要求。

　　⑷凡体腔或深部组织手术，要在缝合前器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

手术切除的组织，原则上均应送病检。

　　2、有关科室查对制度⑴检查科室查对制度　　①采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

　　②收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

　　③检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

④检验后，复核结果。

⑤发报告，查对科别、病房。

⑵血库查对制度　　　　7　　①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

　　②发血时，要与取血人共同查对科别、病房，床号、住院号，姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

③发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。

⑶病理科查对制度　　①收集标本时，查对单位，住院号，姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。

　　②制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

　　③发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

　　⑷放射线科查对制度　　①检查时．查对科别，病房、姓名、年龄、片号，部位及目的。

②发报告时，查对检查项目诊断，患者姓名、科室，⑸理疗科及针灸室查对制度　　①各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位②低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

③高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。

　　④针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。

⑹特检科室查对制度　　①检查时，查对科别，床号、住院号，姓名、性别、年龄、检查目的②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

　　③发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、住别、年龄、检查项目，结果。

⑺药房查对制度　　①配方前，查对科别、床号、住院号，姓名、性别，年龄，处方日期。

②配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量，配伍禁忌。

③发药时，实行“四查、一交代”：

　　查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；　　　　8　　查对标签（药袋）与处方内容是否相符；　　查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期。

　　查对姓名年龄；交待用法及注意事项。

　　七、分级护理制度　　综合医院分级护理指导原则　　第一章总则　　第一条为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。

　　第二条分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

　　分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

第三条本指导原则适用于各级综合医院。

专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。

　　第四条医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

　　第五条医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

第六条各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。

　　第二章分级护理原则　　第七条确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

　　第八条具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；　　　　9　　重症监护患者；　　各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；　　使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者；　　其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

第九条具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

病情趋向稳定的重症患者；　　手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

第十条具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。

　　第十一条具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。

第三章　　分级护理要点　　第十二条护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

　　密切观察患者的生命体征和病情变化；　　正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。

　　第十三条对特级护理患者的护理包括以下要点：

严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；　　　　10

　　　　　　根据医嘱，准确测量出入量；　　根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。

　　第十四条对一级护理患者的护理包括以下要点：

每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；　　根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。

　　第十五条对二级护理患者的护理包括以下要点：

每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。

　　第十六条对三级护理患者的护理包括以下要点：

每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。

　　第十七条护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

八、交接班制度　　1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。

原则上应住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任第三线值班。

值班医师本人和科室提出申请，请医务处批准备案后，方可单独值班。

　　　　11　　2、值班医师应提前10分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。

危重病员，应于床前交接。

　　3、医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班薄，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班薄。

交接班对象：

危重病人、病情有变化的病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。

　　4、值班期间急诊入院的病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据相关规定时间要求补写病历。

　　5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。

　　6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况须提前经科主任批准、替班医师到岗位并交待工作后方可离岗。

7、值班医师若有事需暂时离开须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。

　　8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，科室可酌情给予适当补休。

　　9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

　　10、值班医师每晚10时前与值班护士共同查房，包括对病员临时病情处理、陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

11、值班医师负责值班医师办公室的卫生清扫。

　　九、病历书写制度1、病历书写的一般要求：

　　⑴病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺，标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填,剪贴。

刀刮、医生应签全名。

　　　　12　　⑵各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

　　⑶病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

　　⑷简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

⑸度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

⑹日期和时间写作举例：

1995、07、0318：

25。

　　⑺病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

　　⑻实习医务人员,毕业后第一年医师、进修医师书写的病历应当经过医院注册执业的医务人员审签并用红笔修改签名，修病历应在72小时内完成。

　　⑼病历书写应即时完成，对危重患者因抢救未能及时书写的病历应在抢救结束后6小时内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间。

2、门诊病历书写要求　　⑴要简明扼要，患者的姓名、性别、生日、职业、籍贯、工作单位或住址。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，医师签全名。

　　⑵初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

　　⑶重要检查化验结果和分析处理意见应记入病历。

　　⑷每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

　　⑸病历副页及各种化验单，检查单上的姓名，年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写，年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

　　⑹根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

　　⑺门诊患者需住院检查治疗时，医师签写住院证，并在病历上写明　　　　13　　住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

　　⑻门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

3、急诊病历书写要求　　原则上与门诊病历要求相同，但应突出以下几点：

　　⑴应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

采用24小时制和国际记录方法。

　　⑵必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及一般情况等有关生命指征。

　　⑶危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

　　⑷对需要即刻抢救病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

　　⑸儿科患者、意识障碍者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

　　4、住院病历书写要求　　⑴住院病历，实习医师、试用期住院医师或无处方的进修医师书写。

⑵对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、出生地、工作单位、住址等12项基本要求与主诉、现病史、既往史、系统回顾、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、病史摘要、鉴别诊断、诊断及治疗等。

医师签全名。

　　⑶住院医师应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。

急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。

接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可医务处酌情规定。

　　⑷实习医师书写住院病历前应询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

　　⑸住院病历必须3年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补　　　　14　　充。

修改住院病历应用红墨水。

修改后，修改者用红墨水签名。

被修改六处以上者应重新抄写。

　　5、入院记录书写要求　　⑴入院记录是住院病历的缩影。

要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

　　⑵入院记录住院医师或有处方权的进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。

　　⑶对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断