年高血压患者健康管理综合项目实施专项方案.docx

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年高血压患者健康管理综合项目实施专项方案

XXX高血压患者健康管理项目实施方案

为建立健全符合我镇经济社会发展水平全镇慢性病管理系统，对城镇居民慢性病实施干预方法，降低关键健康危险原因暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、精神病等慢性病，依据《国家基础公共卫生服务规范（）》及县卫生局文件中相关高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范要求，结合我镇实际情况，制订本实施方案。

一、项目目标

（一）经过实施基础公共卫生服务慢性病管理项目，对城镇居民慢性病及相关危险原因实施干预方法，降低关键健康危险原因，有效预防和控制慢性病。

（二）到，高血压病防治工作得以加强，高血压患者新增登记管理率集镇及农村分别达成95％和100％。

（三）项目年度实施期内高血压患者登记管理率集镇及农村分别达成100%。

二、项目范围和内容

（一）项目范围：

XXX辖区，各村卫生室负责管理各村高血压。

（二）项目内容

1、高血压患者管理

依据《国家基础公共卫生服务规范》（）：

高血压患者健康管理服务规范，对辖镇内35岁及以上原发性高血压患者进行规范管理。

（1）高血压筛查

对辖镇内35岁及以上常住居民，每十二个月首诊测血压。

对发觉高危人群进行健康指导，每六个月最少测量1次血压；对确诊原发性高血压患者进行登记管理。

（2）对原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每十二个月要提供最少12次面对面随访，每次随访要问询病情、进行血压测量等检验和评定，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。

每两个月换一次宣传栏，要有资料统计，图片并上报卫生院。

（3）高血压患者每十二个月最少进行1次健康检验，可和随访相结合，内容包含血压、体重、空腹血糖，通常体格检验和视力、听力、活动能力通常检验。

有条件提议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检验、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检验、认知功效和情感状态初筛检验。

具体内容参考《城镇居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

（4）对以前已登记管理高血压患者，今年各村必需每个月进行一次随访，随访时要填好《湖北省基础公共卫生服务项目关键人群管理手册》，同时填好村卫生室高血压患者管理登记本，每次随访时患者必需签字。

随访结束后，患者电子档案录入由村卫生室负责录入。

要四相符：

服务手册、村关键人群管理登记、电子档案、纸质档案。

三、项目组织和实施

（一）组织形式

1、镇卫生院公共卫生科全方面负责项目标组织实施工作，镇卫生院考评后核拨经费和资金管理。

2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目标领导和协调；李道军负责项目日常管理和技术指导。

（二）职责和任务

镇卫生院负责工作组织和协调，负责项目实施方案制订，组织培训、督导和宣传等。

镇卫生院为项目实施单位，负责项目标宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生室开展高血压管理（患者发觉、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息搜集等）。

（三）技术保障

依据《国家基础公共卫生服务规范》（）：

高血压管理服务规范，并组织各项目相关单位严格实施。

四、项目实施时间

1月1日至12月31日。

五、项目督导和评定

（一）监督和考评频次

卫生院组织开展考评，公卫科人员每个月必需对各村卫生室进行考评，并将考评结果报卫生院。

（二）监督和考评内容

关键监督和考评以下方面：

人员落实及培训、工作进度、数据质控等实施情况,具体考评指标为：

1、高血压规范管理率达成100%；

2、高血压电子档案规范录入率达成100%

公共卫生科

XXX糖尿病患者健康管理项目实施方案

为建立健全符合我镇经济社会发展水平全镇慢性病管理系统，对城镇居民慢性病实施干预方法，降低关键健康危险原因暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、精神病等慢性病，依据《国家基础公共卫生服务规范（）》及县卫生局文件中相关高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范要求，结合我镇实际情况，制订本实施方案。

一、项目目标

（一）经过实施基础公共卫生服务慢性病管理项目，对城镇居民慢性病及相关危险原因实施干预方法，降低关键健康危险原因，有效预防和控制慢性病。

（二）到，糖尿病防治工作得以加强，糖尿病患者新增登记管理率集镇及农村分别达成95％和100％。

（三）项目年度实施期内糖尿病患者登记管理率集镇及农村分别达成100%。

二、项目范围和内容

（一）项目范围：

XXX辖区，各村卫生室负责管理各村2型糖尿病患者。

（二）项目内容

1、2型糖尿病患者管理

依据《国家基础公共卫生服务规范》（）：

糖尿病患者健康管理服务规范，对辖区内2型糖尿病患者进行规范管理。

（1）筛查在工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议其每十二个月最少测量1次空腹血糖，并接收医务人员健康指导。

每两个月换一次宣传栏，要有资料统计，图片并上报卫生院。

（2）随访评定对确诊2型糖尿病患者，每十二个月要4次空腹血糖检测，进行4次面对面随访。

测量体重，计算体质指数，问询患者疾病情况用药情况和生活方法指导。

（3）对确诊2型糖尿病患者，每十二个月进行1次较全方面健康体检，可和随访相结合。

村卫生室要配合卫生院进行体检，要立即通知和做好宣传。

（4）对以前已登记管理糖尿病患者，今年各村必需每三个月进行一次随访，随访时要填好《湖北省基础公共卫生服务项目关键人群管理手册》，同时填好村卫生室糖尿病患者管理登记本，每次随访时患者必需签字。

随访结束后，患者电子档案录入由村卫生室负责录入。

要四相符：

服务手册、管理统计、电子档案、纸质档案。

三、项目组织和实施

（一）组织形式

1、镇卫生院公共卫生科全方面负责项目标组织实施工作，镇卫生院考评后核拨经费和资金管理。

2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目标领导和协调；李道军负责项目日常管理和技术指导。

（二）职责和任务

镇卫生院负责工作组织和协调，负责项目实施方案制订，组织培训、督导和宣传等。

镇卫生院为项目实施单位，负责项目标宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生室开展高血压、糖尿病、精神病患者，老年人管理（患者发觉、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息搜集等）。

（三）技术保障

依据《国家基础公共卫生服务规范》（）：

糖尿病患者健康管理服务规范，并组织各项目相关单位严格实施。

四、项目实施时间

1月1日至12月31日。

五、项目督导和评定

（一）监督和考评频次

卫生院组织开展考评，公卫科人员每个月必需对各村卫生室进行考评，并将考评结果报卫生院。

（二）监督和考评内容

关键监督和考评以下方面：

人员落实及培训、工作进度、数据质控等实施情况,具体考评指标为：

1、糖尿病患者规范管理率达成100%；

2、糖尿病患者电子档案规范录入率达成100%

XXX精神病患者健康管理项目实施方案

为建立健全符合我镇经济社会发展水平全镇慢性病管理系统，对城镇居民慢性病实施干预方法，降低关键健康危险原因暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、精神病等慢性病，依据《国家基础公共卫生服务规范（）》及县卫生局文件中相关高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范要求，结合我镇实际情况，制订本实施方案。

一、项目目标

（一）经过实施基础公共卫生服务慢性病管理项目，对城镇居民慢性病及相关危险原因实施干预方法，降低关键健康危险原因，有效预防和控制慢性病。

（二）到，精神病防治工作得以加强，新增登记管理率达成100％。

（三）项目年度实施期内精神病患者登记管理率达成100%。

二、项目范围和内容

（一）项目范围：

XXX辖区，各村卫生室负责管理精神病患者。

（二）项目内容

1、重性精神疾病患者管理

辖依据《国家基础公共卫生服务规范》（）：

精神病患者健康管理服务规范，对辖区精神病患者进行规范管理。

（1）辖区内诊疗明确、在家居住重性精神疾病患者。

重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损一组精神疾病。

关键包含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

将重性精神疾病患者纳入管理，为患者进行一次全方面评定，为其建立通常居民健康档案，并根据要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

（2）对管理重性精神疾病患者每十二个月最少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评定；检验患者精神情况，包含感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；问询患者躯体疾病、社会功效情况、服药情况及各项试验室检验结果等。

其中，危险性评定分为6级（0级：

无符合以下1～5级中任何行为；1级：

口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：

打砸行为，局限在家里，针对财物。

能被劝说阻止；3级：

显著打砸行为，不分场所，针对财物；不能接收劝说而停止；4级：

连续打砸行为，不分场所，针对财物或人，不能接收劝说而停止。

包含自伤、自杀；5级：

持管制性危险武器针对人任何暴力行为，或纵火、爆炸等行为，不管在家里还是公共场所）。

每次随访依据患者病情控制情况，对患者及其家眷进行有针对性健康教育和生活技能训练等方面康复指导，对家眷提供心理支持和帮助。

（3）在患者病情许可情况下，取得监护人和患者本人同意后，每十二个月进行1次健康检验。

可和随访相结合。

村卫生室要配合卫生院进行体检，要立即通知和做好宣传。

每两个月换一次宣传栏，要有资料统计，图片并上报卫生院。

（4）对以前已登记管理精神病患者，今年各村必需每三个月进行一次随访，随访时要填好《湖北省基础公共卫生服务项目关键人群管理手册》，同时填好村卫生室精神病患者管理登记本，每次随访时患者必需签字。

随访结束后，患者电子档案录入由村卫生室负责录入。

要四相符：

服务手册、管理统计、电子档案、纸质档案。

三、项目组织和实施

（一）组织形式

1、镇卫生院公共卫生科全方面负责项目标组织实施工作，镇卫生院考评后核拨经费和资金管理。

2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目标领导和协调；李道军负责项目日常管理和技术指导。

（二）职责和任务

镇卫生院负责工作组织和协调，负责项目实施方案制订，组织培训、督导和宣传等。

镇卫生院为项目实施单位，负责项目标宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生室开展精神病患者管理（患者发觉、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息搜集等）。

（三）技术保障

依据《国家基础公共卫生服务规范》（）：

精神病患者健康管理服务规范，并组织各项目相关单位严格实施。

四、项目实施时间

1月1日至12月31日。

五、项目督导和评定

（一）监督和考评频次

卫生院组织开展考评，公卫科人员每个月必需对各村卫生室进行考评，并将考评结果报卫生院。

（二）监督和考评内容

关键监督和考评以下方面：

人员落实及培训、工作进度、数据质控等实施情况,具体考评指标为：

1、精神病患者规范管理率达成100%；

2、精神病患者电子档案规范录入率达成100%

卫生院公共卫生科

XXX老年人健康管理项目实施方案

为建立健全符合我镇经济社会发展水平全镇慢性病管理系统，对城镇居民慢性病实施干预方法，降低关键健康危险原因暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、精神病等慢性病，依据《国家基础公共卫生服务规范（）》及县卫生局文件中相关高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范要求，结合我镇实际情况，制订本实施方案。

一、项目目标

（一）经过实施基础公共卫生服务管理项目，对城镇居民慢性病及相关危险原因实施干预方法，降低关键健康危险原因，有效预防和控制慢性病。

（二）到，老年人健康管理工作得以加强，管理率农村达成100％。

（三）项目年度实施期内老年人登记管理率农村达成100%。

二、项目范围和内容

（一）项目范围：

XXX辖区，各村卫生室负责管理各村65岁以上老年人。

（二）项目内容

1、老年人健康管理

辖依据《国家基础公共卫生服务规范》（）：

老年人健康管理服务规范，对辖区内65岁及以上老年人健康管理规范服务。

（1）每十二个月为老年人提供1次健康管理服务，包含生活方法和健康情况评定、体格检验、辅助检验和健康指导。

由村卫生室配合卫生院完成。

每两个月换一次宣传栏，要有资料统计，图片并上报卫生院。

（2）生活方法和健康情况评定。

经过问诊及老年人健康状态自评了解其基础健康情况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、诊疗及现在用药和生活自理能力等情况。

进行健康生活方法和疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒方法、意外伤害预防和自救等健康指导。

（3）体格检验。

包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判定。

辅助检验。

包含血常规、尿常规、肝功效（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功效（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

（4）对65岁以上老年人，今年各村必需进行一次体检随访，随访时要填好《湖北省基础公共卫生服务项目关键人群管理手册》，同时填好村卫生室65岁以上老年人管理登记本，每次体检随访时必需签字。

体检随访结束后电子档案录入由村卫生室负责录入。

要四相符：

服务手册、管理统计、电子档案、纸质档案。

三、项目组织和实施

（一）组织形式

1、镇卫生院公共卫生科全方面负责项目标组织实施工作，镇卫生院考评后核拨经费和资金管理。

2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目标领导和协调；李道军负责项目日常管理和技术指导。

（二）职责和任务

镇卫生院负责工作组织和协调，负责项目实施方案制订，组织培训、督导和宣传等。

镇卫生院为项目实施单位，负责项目标宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生室开展高血压、糖尿病、精神病患者，老年人管理（患者发觉、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息搜集等）。

（三）技术保障

依据《国家基础公共卫生服务规范》（）：

高血压、糖尿病、精神病患者、老年人健康管理服务规范，并组织各项目相关单位严格实施。

四、项目实施时间

1月1日至12月31日。

五、项目督导和评定

（一）监督和考评频次

卫生院组织开展考评，公卫科人员每个月必需对各村卫生室进行考评，并将考评结果报卫生院。

（二）监督和考评内容

关键监督和考评以下方面：

人员落实及培训、工作进度、数据质控等实施情况,具体考评指标为：

1、老年人规范管理率达成100%；

2、老年人电子档案规范录入率达成100%

卫生院公共卫生科

XXX结核病督导管理目标实施方案

为了预防我镇结核病对城镇居民社会危害，有效预防和控制，依据《国家基础公共卫生服务规范（）》及县卫生局文件中相关高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范要求，结合我镇实际情况，制订本实施方案。

一、管理目标

（一）经过实施基础公共卫生服务管理项目，对城镇居民慢性病及相关危险原因实施干预方法，降低关键健康危险原因，有效预防和控制慢性病。

（二）到，结核病管理工作得以加强，管理率达成100％。

（三）项目年度实施期内结核病管理率达成100%。

二、管理范围和内容

（一）项目范围：

XXX辖区，各村卫生室负责管理各村以确诊结核病病人。

（二）管理内容

1、各村要筛查和发觉疑似结核病病人。

2、发觉咳嗽、咳痰2周以上病人要求到卫生院和疾控中心做深入检验。

3、检验项目：

痰检、胸透、细菌培养和通常体格检验。

4、对服药结核病病人要进行服药督导，做好统计，对在服药结核病病人要在服药期间督导6次，每个月一次。

5、要认真填写督导服药统计，不得乱填写，统计要真是。

三、管理组织和实施

（一）组织形式

1、镇卫生院公共卫生科全方面负责管理组织实施工作，镇卫生院考评管理。

2、镇卫生院成立管理领导组和技术指导组，负责管理和实施和协调；李道军负责日常管理和技术指导。

（二）职责和任务

镇卫生院负责工作组织和协调，负责管理方案制订和实施，组织培训、督导和宣传等。

指导村卫生室开展结核病督导管理（患者发觉、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息搜集等）。

（三）技术保障

依据疾控中心管理方案，并组织各相关单位严格实施。

四、项目督导和评定

（一）监督和考评频次

卫生院组织开展考评，公卫科人员每个月必需对各村卫生室进行考评，并将考评结果报卫生院。

（二）监督和考评内容

关键监督和考评以下方面：

人员落实及培训、工作进度、数据质控等实施情况,具体考评指标为：

1、结核病管理率达成100%；

2、疑似结核病上报率达成100%

黄粮卫生院公共卫生科