《湖北省建筑施工安全生产标准化考评实施细则》12.docx
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《湖北省建筑施工安全生产标准化考评实施细则》12
受理编号：
受理时间：
湖北省建筑施工项目安全生产标准化综合考评
申请表
项目名称：
南漳县福锦学府壹号工程1#楼
企业名称（章）：
湖北福锦建筑安装有限公司
填报日期：
2017年12月4日
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由受理申请的考评单位填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。
如没有填写的内容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。
承诺书
本单位承诺，在申请湖北省建筑施工项目安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。
如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：
□优良□合格□不合格
法定代表人盖章：
单位盖章：
年月日
建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表
填表日期年月日
工程名称
南漳县福锦学府壹号工程1#楼
施工许可证号
工程地址
南漳县学府路
建筑面积
㎡
结构类型
框剪
结构层数
18层
基础类型
桩基础
工程造价
/
开工日期
年月日
竣工日期
/
施工单位
湖北福锦建筑安装有限公司
资质类别及等级
二级
项目经理
徐冬梅
监理单位
武汉市青山建设工程监理有限责任公司
资质等级
甲级
总监理工程师
张波
建设单位
南漳县福锦房地产开发有限责任公司
项目负责人
鲁兵
评价分数
自评等级
合格
施工单位意见
项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化综合考核。
项目负责人：
（公章）
年月日
监理单位意见
1、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。
2、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且料不齐全，不同意申请。
3、项目安全生产标准化综合自评过程不符合规范，且资料不齐全，不同意申请。
总监理工程师：
（公章）
年月日
建设单位意见
1、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。
2、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。
3、项目安全生产标准化综合自评过程不符合规范，不同意申请。
建设单位项目负责人：
（公章）
年月日
考评主体受理意见
1、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意受理。
2、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，资料不齐全，不同意受理。
3、项目安全生产标准化综合自评过程不符合规范，不同意受理。
受理人：
（公章）
年月日
施工项目安全生产标准化综合自评分数汇总表
项目名称：
南漳县福锦学府壹号工程1#楼填报时间：
2017年12月
序号
评分项目
评分
权重系数
权加分数（分）
1
项目月评价
0.4
2
施工阶段评价
0.4
3
项目安全管理绩效
0.2
综合得分
自评结论
合格
现场安全文明施工情况及自评说明
严格按照JGJ59-2011以及相关的安全文明施工规范执行，自评为合格。
项目负责人：
（公章）
年月日
建筑施工项目安全检查月评价评分表
企业名称：
湖北福锦建筑安装有限公司资质等级：
二级检查日期2016年12月31日
单位工程
（施工现场）
名称
建筑
面积
（m2）
结构
类型
总计得
分（满
分分值
100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架
（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架
（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
南漳县福锦学府壹号工程1#楼
1.63万
框剪
评语：
通过对施工现场安全文明施工检查，符合JGJ59-2011标准及相关规定，自评为合格。
检查单位
湖北福锦建筑安装有限公司
负责人
刘红军
受检项目
南漳县福锦学府壹号工程1#楼
项目经理
徐冬梅
备注：
每月根据《建筑施工安全检查标准》（ＪＧＪ５９－２０１１）评定，该表由施工单位自留存档。
建筑施工项目安全检查月评汇总表
填表日期2016年1月31日
工程名称
南漳县福锦学府壹号工程1#楼
施工单位
湖北福锦建筑安装有限公司
监理单位
武汉市青山建设工程监理有限责任公司
建设单位
南漳县福锦房地产开发有限责任公司
开工日期
2016年月日
竣工日期
/
序号
时间
评分
序号
时间
评分
1
2016、6、30
90
2
2016、7、31
88
3
2016、8、31
86
4
2016、9、30
76.5
5
2016、10、31
88
6
2016、11、30
87
7
2016、12、31
79.3
8
2017、1、31
80.5
9
2017、2、31
92
10
2017、3、31
89
11
2017、4、31
87
12
2017、5、31
85
自评平均分
88.9
施工单位意见
月自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化月评价考核。
项目负责人：
（公章）
年月日
监理单位意见
1、月自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申请。
2、月自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。
3、月自评价过程不符合规范，不同意申请。
总监理工程师：
（公章）
年月日
建设单位意见
1、月自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申请。
2、月自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。
3、月自评价过程不符合规范，不同意申请。
建设单位项目负责人：
（公章）
年月日
考评主体受理意见
1、月自评价过程过程符合规范，且资料齐全，同意受理。
2、月自评价过程过程符合规范，资料不齐全，不同意受理。
3、月自评价过程过程不符合规范，不同意受理。
受理人：
（公章）
年月日
注：
每月根据《建筑施工安全检查标准》（ＪＧＪ５９－２０１１）评定，评分表由施工单位存档。
建筑施工项目安全检查分施工阶段评分表
企业名称：
湖北福锦建筑安装有限公司资质等级：
二级施工阶段：
基础2016年6月30日
单位工程
（施工现场）
名称
建筑
面积
（m2）
结构
类型
总计得
分（满
分分值
100分）
项目名称及分值
安全管理（满分２０分）
文明施工（满分15分）
基坑支护（满分５分）
建筑脚手架（满分１５分）
模板支架
（满分10分）
安全防护（满分５分）
临时用电（满分10分）
物料提升机与施工电梯（满分８分）
塔吊与起重吊装（满分８分）
小型机具（满分４分）
南漳县福锦学府壹号工程1#楼
1.63万
框剪
评语：
基础施工阶段施工现场安全文明施工情况良好，自评合格。
检查单位
湖北福锦建筑安装有限公司
负责人
刘红军
受检项目
南漳县福锦学府壹号工程1#楼
项目经理
徐冬梅
备注：
分三个施工阶段，根据《湖北省房屋建筑工程施工现场安全管理达标标准》（鄂建[2012]34号）评定，该表由施工单位自留存档。
建筑施工项目安全检查分施工阶段评分表
企业名称：
湖北福锦建筑安装有限公司资质等级：
二级施工阶段：
主体2016年12月20日
单位工程
（施工现场）
名称
建筑
面积
（m2）
结构
类型
总计得
分（满
分分值
100分）
项目名称及分值
安全管理（满分２０分）
文明施工（满分15分）
基坑支护（满分５分）
建筑脚手架（满分１５分）
模板支架
（满分10分）
安全防护（满分５分）
临时用电（满分10分）
物料提升机与施工电梯（满分８分）
塔吊与起重吊装（满分８分）
小型机具（满分４分）
南漳县福锦学府壹号工程1#楼
1.63万
框剪
评语：
主体施工阶段施工现场安全文明施工情况良好，自评合格。
检查单位
湖北福锦建筑安装有限公司
负责人
刘红军
受检项目
南漳县福锦学府壹号工程1#楼
项目经理
徐冬梅
备注：
分三个施工阶段，根据《湖北省房屋建筑工程施工现场安全管理达标标准》（鄂建[2012]34号）评定，该表由施工单位自留存档。
建筑施工项目安全检查分施工阶段评分表
企业名称：
湖北福锦建筑安装有限公司资质等级：
二级施工阶段：
装饰装修2017年3月15日
单位工程
（施工现场）
名称
建筑
面积
（m2）
结构
类型
总计得
分（满
分分值
100分）
项目名称及分值
安全管理（满分２０分）
文明施工（满分15分）
基坑支护（满分５分）
建筑脚手架（满分１５分）
模板支架
（满分10分）
安全防护（满分５分）
临时用电（满分10分）
物料提升机与施工电梯（满分８分）
塔吊与起重吊装（满分８分）
小型机具（满分４分）
南漳县福锦学府壹号工程1#楼
1.63万
框剪
评语：
装饰装修施工阶段施工现场安全文明施工情况良好，自评合格。
检查单位
湖北福锦建筑安装有限公司
负责人
刘红军
受检项目
南漳县福锦学府壹号工程1#楼
项目经理
徐冬梅
备注：
分三个施工阶段，根据《湖北省房屋建筑工程施工现场安全管理达标标准》（鄂建[2012]34号）评定，该表由施工单位自留存档。
建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表
填表日期年月日
工程名称
南漳县福锦学府壹号
工程1#楼
施工单位
湖北福锦建筑安装有限公司
监理单位
武汉市青山建设工程
监理有限责任公司
建设单位
南漳县福锦房地产开发有限
责任公司
开工日期
2016年12月12日
竣工日期
/
序号
施工阶段
评分
1
基础施工阶段
2
主体施工阶段
3
装修施工阶段
自评平均分
施工单位意见
施工阶段自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请项目施工阶段安全生产标准化考核。
项目负责人：
（公章）
年月日
监理单位意见
1、施工阶段自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申请。
2、施工阶段自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。
3、施工阶段自评价过程不符合规范，不同意申请。
总监理工程师：
（公章）
年月日
建设单位意见
1、施工阶段自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申请。
2、施工阶段自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。
3、施工阶段自评价过程不符合规范，不同意申请。
建设单位项目负责人：
（公章）
年月日
考评主体受理意见
1、施工阶段自评价过程符合规范，且资料齐全，同意受理。
2、施工阶段自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意受理。
3、施工阶段自评价过程不符合规范，不同意受理。
受理人：
（公章）
年月日
注：
分三个施工阶段，根据《湖北省房屋建筑工程施工现场安全管理达标标准》（鄂建[2012]34号）评定，评分表由施工单位存档。
项目安全管理绩效自评评分表
工程名称：
南漳县福锦学府壹号工程1#楼施工单位：
湖北福锦建筑安装有限公司
日期：
年月日
序号
评价类别
评价要素
评分标准
次数
分值
1
处罚
建设主管部门下达隐患整改
1分/条
1
-5
2
停工整改
15分/次
0
3
通报批评
省级15分/次
0
4
市级10分/次
0
5
市级以下5分/次
0
6
行政处罚
省级20分/次
0
7
市级15分/次
0
8
市级以下10分/次
0
9
奖励
通报表扬
5分/次
0
10
项目评优
省优15分/次
0
11
市优10分/次
0
12
市级以下5分/次
0
13
观摩工地
省级30分/次
0
14
市级20分/次
0
15
市级以下10分/次
0
绩效得分
-5
自评总分
65
施工单位意见
项目安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化安全管理绩效考核。
项目负责人：
（公章）
年月日
监理单位意见
1、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申请。
2、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。
3、项目安全管理绩效自评价过程不符合规范，不同意申请。
总监理工程师：
（公章）
年月日
建设单位意见
1、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申请。
2、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。
3、项目安全管理绩效自评价过程不符合规范，不同意申请。
建设单位项目负责人：
（公章）
年月日
考评主体受理意见
1、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，同意受理。
2、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意受理。
3、项目安全管理绩效自评价过程不符合规范，不同意受理。
受理人：
（公章）
年月日
注：
1、处罚得分为负，奖励得分为正，绩效得分=奖励得分+处罚得分，自评总分=70+绩效得分，最高不超过100分。
2、奖励、处罚需出具相关证明材料。
受理编号：
受理时间：
湖北省建筑施工企业安全生产标准化综合考评
申请表
企业名称（章）：
湖北福锦建筑安装有限公司
填报日期：
年 月 日
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由受理申请的考评单位填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。
如没有填写的内容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。
承诺书
本单位承诺，在申请湖北建筑施工企业安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。
如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：
□优良□合格□不合格
法定代表人：
单位盖章：
年月日
建筑施工企业安全生产标准化综合考评申请表
填表日期年月日
企业名称
企业地址
邮政编码
工商注册地
营业执照
注册号
经济类型
设立时间
联系人
职务
联系电话
资质类别及等级
资质证书编号
安全生产许可证编号
有效期
企业法定代表人
职务
职称
企业分管安全生产
副经理
职务
职称
安全生产管理机构
负责人
职务
职称
安全生产管理机构名称
专专职安全生产管理人数
近三年来的安全生产
业绩和事故情况
安全生产业绩情况：
安全生产事故情况：
企业安全标准化自评结论
施工企业意见
施工企业安全生产标准化综合自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请施工企业安全生产标准化综合考核。
企业负责人：
（公章）
年月日
考评主体受理意见
1、施工企业安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意受理。
2、施工企业安全生产标准化综合自评过程符合规范，资料不齐全，不同意受理。
3、施工企业安全生产标准化综合自评过程不符合规范，不同意受理。
审查人签字：
（公章）
年月日
年—年施工企业安全生产标准化综合自评汇总表
企业名称：
自评时间：
序号
评分项目
年度
评分
平均分
权重系数
权加分数（分）
1
企业自评
年
0.4
年
年
2
项目考评
年-年
0.4
3
安全生产绩效
年-年
0.2
自评得分
自评结论
自评说明
注：
项目考评分取三年内企业竣工项目建筑施工项目安全生产标准化考评分平均分。
年施工企业安全生产标准化自评汇总表
企业名称：
经济类型：
资质等级：
上年度施工产值:
在册人数：
评价内容
评价结果
零分项
（个）
应得分数（分）
实得分数（分）
权重
系数
权加分
数（分）
无施工项目
表A-1
安全生产管理
0.3
表A-2
安全技术管理
0.2
表A-3
设备和设施管理
0.2
表A-4
企业市场行为
0.3
汇总分数①=表A-1~表A-4加权值
0.6
有施工项目
表A-5
施工现场安全管理
0.4
汇总分数②=汇总分数①X0.6+表A-5X0.4
评价意见：
评价负责人（签名）
评价人员
（签名）
企业负责人（签名）
企业签章
年月日
备注：
每年按照JGJ/T77进行自评，评分表由施工单位存档，由企业负责人确认，并附自评报告。
年-年度企业竣工项目安全生产标准化考评汇总表
施工企业名称（盖章）：
填报时间：
年月日
序号
项目名称
项目所在地
施工许可证编号
建设单位
监理单位
项目规模（面积）
工程造价（万元）
开工日期
竣工日期
项目经理
项目安全生产标准化考评分
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
平均分
年-年企业安全管理绩效评分表
企业名称：
自评时间：
序号
评价类别
评价要素
评分标准
次数
分值
1
处罚
项目不合格率
40分（4%）
2
30分（3%）
3
20分（2%）
4
15分（2%以下）
5
产值事故率
40分（4人/百亿元产值）
6
30分（3人/百亿元产值）
7
20分（2人/百亿元产值）
8
15分（1人/百亿元产值）
9
通报批评
省级20分/次
10
行政处罚
省级0分/次
11
奖励
通报表扬
5分/次
12
评优项目
国家级20分/个
13
省优15分/个
14
观摩工地
省级30分/个
绩效得分
自评总分
施工单位意见
企业安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化安全管理绩效考核。
项目负责人：
（公章）
年月日
考评主体受理意见
1、企业安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，同意受理。
2、企业安全管理绩效自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意受理。
3、企业安全管理绩效自评价过程不符合规范，不同意受理。
受理人：
（公章）
年月日
注：
1、处罚得分为负，奖励得分为正，绩效得分=奖励得分+处罚得分，自评总分=70+绩效得分，最高不超过100分。
2、奖励、处罚需出具相关证明材料。
建筑施工项目安全生产标准化综合考评
结果告知书
编号：
：
你单位提交的《建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表》及相关自评资料已受理，其自评过程符合规范，且资料齐全，根据《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》及《湖北省建筑施工安全生产标准化考评实施细则》等规定对你单位（施工许可证号：
）进行了标准化考评，经审核，（有、无）直接评定为不合格情况，综合考评得分为，考评等级，其中项目月评价分，施工阶段评价分，项目安全管理绩效分。
若对考评结果有异议，在收到告知书后10日提出申请再次考评，逾期未提出申请的，视为放弃该权利。
特此告知
考评主体（公章）
年月日
签收：
备注：
本告知书一式两联，建筑施工企业及考评主体各一份。
建筑施工企业安全生产标准化综合考评
结果告知书
编号：
：
你单位提交的《建筑施工企业安全生产标准化综合考评申请表》及相关自评资料已受理，其自评过程符合规范，且资料齐全，根据《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》及《湖北省
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