胃癌放射治疗2013长沙.pptx

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胃癌放射治疗淋巴结靶区勾画,武汉大学中南医院放化疗科钟亚华,2,2006年我国肿瘤发病率,发病率,肺癌胃癌肝癌结直肠癌食管癌膀胱癌胰腺癌白血病淋巴瘤癌脑肿瘤,乳腺癌肺癌结直肠癌胃癌肝癌卵巢癌胰腺癌食道癌肝癌子宫癌脑肿瘤,发病率,（Men130.3305.4/10万）（Women39.5248.7/10万）,2006年国家卫生部,胃癌治疗现状,肿瘤分期20；1934；27,胃癌总体5年生存率23局限在胃壁内5年生存率55区域淋巴结转移5年生存率20,胃癌术后复发规律,23%仅局部复发7%仅淋巴结复发,INT0116肯定了胃癌D0-1根治术后放化疗的价值,韩国回顾性分析胃癌D2根治术后放化疗可提高生存期,建议术后同步放化疗,前言,胃癌术后放射治疗靶区选择,T、N分期决定放射治疗靶区,淋巴结靶区勾画存在的问题,没有规范每一组淋巴结放疗指征没有界定的每一组淋巴结靶区勾画边界,淋巴结靶区勾画存在的问题,胃周围淋巴结丰富，各淋巴结区之间存在广泛的交通支胃周血管纤细、走行复杂分支较多，影像学识别困难；上腹部没有很好的肌肉或骨性标记界定每一淋巴引流区的范围胃的淋巴引流与部位相关，而目前胃的分区以手术为基础，这与胃的淋巴引流规律不完全一致,研究内容,在影像、解剖基础上，结合外科手术按照淋巴引流规律重新定义胃的分区明确每一淋巴结区照射指征制定每一淋巴结靶区勾画规范,胃癌术后放射治疗,日本胃癌规约：

1.贲门左；2.贲门右；3.胃小弯；4.胃大弯；5.幽门上；6.幽门下；7.胃左；8.肝总；9.腹腔干；10.脾门；11.脾动脉；12.肝十二指肠韧带；13.胰后；14.肠系膜根部；15.结肠中动脉旁；16.腹主动脉旁17.胰头前部;18.胰下缘；19.膈下；20.食管裂孔部；110.胸下部食管旁；111.膈肌上；112.后纵膈,胃癌术后放射治疗应用解剖,1,3,4,6,8,9,2,57,1、腹腔干2、肝总动脉3、胃左动脉4、脾动脉5、胃十二指肠6、胃右动脉7、胰十二指肠动脉8、肠系膜上动脉9、结肠中动脉,目前放射治疗胃的分区,上1/3中1/3下1/3,建议放射治疗胃的分区,胃左动脉供血区胃右动脉供血区胃网膜左动脉供血区胃网膜右动脉供血区胃短动脉供血区,No.1-6胃周淋巴结,解剖：

分布在胃的周围。

胃浆膜下和粘膜下的淋巴管网有广泛的交通支，一旦某组胃周淋巴结转移，很容易转移到其他组胃周淋巴结,放疗指征：

N+,No.1-6胃周淋巴结,靶区勾画：

残胃外放0.5-1.0cm,NO.7胃左动脉淋巴结,解剖与胃左动脉伴行。

在肝胃之间向左上前方行走至贲门，提供胃小弯侧大部分和下段食道血供,放疗指征：

胃小弯侧病变、病变累及下段食道或第1、3a组淋巴结转移时需照射胃左淋巴结,No.7胃左淋巴结,靶区勾画：

勾画肝胃之间的间隙上界：

胃贲门下缘下界：

腹腔干上缘前界：

胃小弯侧前缘后界：

腹主动脉前缘右界：

肝左侧缘左界：

胃右侧缘,No.8肝总淋巴结,解剖：

沿肝总动脉分布的淋巴结肝总动脉从腹腔干发出，向右前方行走，分出胃十二指肠动脉、肝固有动脉和胃右动脉,胃右动脉提供胃小弯侧下部、幽门及十二指肠的血供胃十二指肠动脉的分支胃网膜右动脉提供胃大弯侧下半部分血供,13a,No.8肝总淋巴结,、,放疗指征：

胃小弯侧近幽门和胃大弯侧下半部分病变，或第3b、5、64d组淋巴结转移时需要照射肝总淋巴结,3b,5,6,4d,No.8肝总淋巴结,靶区勾画：

从腹腔干分出肝总动脉起点到肝总动脉分出胃十二指肠动脉为止，勾画肝总动脉，然后外放1cm,No.8肝总淋巴结,CTV=肝总动脉外放1cm,No.9腹腔干淋巴结,解剖：

腹腔干先后发出胃左、肝总和脾动脉供及胃的全部血液,放疗指征：

N+需要照射腹腔干淋巴结,No.9腹腔干淋巴结,靶区勾画：

起于腹主动脉前缘，止于脾动脉起始部，勾画腹腔干后周围外放1cm,No.10脾门,解剖：

脾动脉在其末端近脾门处发出的胃短动脉和胃网膜左动脉分别提供胃底和胃大弯侧上半部分血供,No.10脾门,放疗指征：

胃底和胃大弯侧上半部病变或第4sa、4sb组淋巴结转移时需要照射该组淋巴结,4Sa4Sb,No.10脾门,靶区勾画：

勾画脾门区血管，外放0.51cm,No.11脾动脉淋巴结,解剖：

沿脾动脉分布，以脾动脉起点到胰尾末梢中点为界分为近侧组（11p）和远侧组（11d）,No.11脾动脉淋巴结,11d组接受胃底和胃大弯侧上部淋巴引流11p除了接收11d淋巴引流外还直接接受第6组淋巴引流，在胃下部癌属第二站,因此胃下部癌No.6组淋巴转移时需要考虑照射11p组,No.11脾动脉,靶区勾画:

勾画脾动脉，外放0.51cm，No.6阳性仅照射11p组时左界是脾动脉起点到胰尾末梢的中点,No.12肝十二指肠韧带,连接肝门横裂与十二指肠球部侧壁的双层腹膜结构，其内有肝动脉、门静脉和胆管，相应淋巴结为12a、12p和12b组,No.12肝十二指肠韧带,放疗指征胃小弯侧近幽门和胃大弯侧下半部分病变，或第3b、5、6、4d组淋巴结转移时需要照射N0.12a小弯侧病变或1、3、5组淋巴结转移需照射N0.12p,No.12a肝十二指肠韧带,12a组：

从肝固有动脉分为肝左、右动脉到肝总动脉,No.12p肝十二指肠韧带,12p组：

门静脉分出肝右静脉到胰腺右侧缘,No.13胰后淋巴结,解剖：

胰后淋巴结位于胰头后面，附于Treitz筋膜脏层下面，分布于胰十二指肠后动脉弓旁的淋巴结。

胰后淋巴结主要接受胰腺后方淋巴引流，理论上讲与胃的淋巴引流关系不大胃窦部病变、胃粘液腺癌或印戒细胞癌考虑照射胰后淋巴结,第十三组胰后,位置：

胰头后方上界：

胰头上缘下界：

胰头下缘外界：

胰头外侧缘内界：

腹主动脉右缘前界：

胰头后界：

下腔静脉,No.13胰后淋巴结,No.14肠系膜根部淋巴结,解剖肠系膜上动脉组（14a）和肠系膜上静脉组（14v）淋巴结肠系膜上动脉并不直接提供胃的血供，一旦肿瘤侵及胃周围组织如胰腺、横结肠，则有可能出现该组淋巴结转移，因此14a组转移属于第3站。

14v组淋巴结直接接受幽门下No.6组的淋巴回流，在胃下部癌是第二站,No.14p肠系膜根部淋巴结,勾画肠系膜上静脉上界：

胰下缘下界：

结肠静脉分歧部外放0.5-1cm,No.15结肠中动脉旁淋巴结,解剖沿结肠中动脉分布，此组淋巴结接受横结肠淋巴引流,No.15结肠中动脉旁淋巴结,放疗指征：

胃大弯肿瘤容易侵犯横结肠及其系膜，也可以浸润结肠中动脉及其分支，一旦发生以上情况时需要照射该淋巴结区靶区勾画：

结肠中动脉血管较小，CT上很难发现，定义困难，勾画时可以从受累的横结肠延伸到肠系膜根部血管区域,No.16腹主动脉旁淋巴结,以肾静脉下缘为界分为a区和b区，以腹腔干上缘和肠系,膜下动脉上缘分为a1、,a2和b1、b2a2和b1是最常见转移部位,a2,b1b2,a1,No.16腹主动脉旁淋巴结,胃腹主动脉旁转移淋巴结主要分布在左肾静脉水平腹主动脉的左侧、腹主动脉前方和腹主动脉下腔静脉之间的区域,No.16腹主动脉旁淋巴结,上界：

腹腔干上缘,下界：

L3下缘（肠系膜下动脉上缘）。

近端胃腹主动脉旁淋巴结转移主要位于a2区外侧组，如果累及食道需要照射食道和下纵膈淋巴结，照射野下界可放在左肾静脉下缘（约腰1下缘）,a2,b1,CTV=腹主动脉外放左:

1-1.5cm右:

2.5-3mm前:

1.5-2cm,后:

0.2cm,No.16腹主动脉旁淋巴结,食道旁淋巴结,举例,举例,举例,TOcuresometimesTorelieveoftenTocomfortalways,谢谢,