宁德市康复医院综合目标管理责任制指标.docx

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宁德市康复医院综合目标管理责任制指标

宁德市康复医院2007年综合目标管理责任制指标

项目及指标

分值

考评标准及方法

考评记录

得分

总分

1000

一、业务工作

350

（一）业务工作数量

-50-

1.开放床位≥180张

查阅医院业务年报表每递减1%扣1分

2.年门诊量≥3.7万人次

3.年住院床日≥4.8万床日

4.年出院病人数≥410人次

（二）业务工作质量

-300-

卫生行政主管部门年度内医疗质量不定期重点检查得分率达到85%以上

（一）诊断质量

-30-

1.入院三日确诊率≥90%

随机抽查出院病历20份,符合率每降低1%扣3分

2.入出院诊断符合率≥95%

随机抽查出院病历20份,符合率每降低1%扣3分

（二）治疗质量

-30-

1.治愈好转率≥90%

查医院业务年统计报表每递减1%扣3分

2.病房危重病抢救成功率≥85%

查病房危重病抢救记录10份，成功率<85%不得分

3.病死率≤1%

查医院业务年统计报表每递增1%扣2分

4.平均住院日≤95天

查医院业务年统计报表每增加1天,扣2分

（三）护理质量

-30-

1.护理技术操作合格率90%

查考核试卷及登记本,现场抽查5人,合格率每降低10%扣2分

2.基础护理合格率85%

抽查10名重病人,基础护理合格率每降低1%,扣1分

3.特护、一级护理合格率≥85%

抽查特护（监护）及一级护理病人10名,合格率每降低1%,扣1分

4.四种表格书写合格率≥90%

抽查四种护理表格各5份,合格率每降低10%,扣2分

5.年褥疮发生数为0

抽查5名重病人,发现一例褥疮发生者不得分

6.急救物品完好率100%

查急诊抢救器械8件,药品14类,完好率<100%,不得分

7.常规器械消毒灭菌合格率100%

查消毒供应室、手术室、3个病区治疗室的消毒器械或有效期，发现一件过期不得分。

查灭菌监测记录，无记录或达不到要求，不得分。

（四）医技科室质量

-30-

1.心电图检查阳性率≥15%

每减少1%，扣1分

2.脑电地形图检查阳性≥10%

每减少1%，扣1分

（五）管理质量

-80-

1.住院病历甲级率≥85%

随机抽查出院病历20份,甲级率每降低2%扣1分,发现丙级病历扣10分

2.门诊病历书写合格率≥90%

查门诊病历20份,合格率每降低2%扣1分

3.门诊处方合格率≥90%

查门诊处方50张,合格率每降1%,扣1分

4.医疗责任事故发生数0

发生医疗责任事故，本年度考核不合格，每发生一例医疗事故倒扣20分。

5.适龄工作人员无偿献血志愿书全部签订

当年献血不少于10人次

查献血记录及献血证,献血人数每少1人,扣3分

6.卫技人员三基考核合格率为100%（合格标准为75分）,全年不少于2次

查有关原始资料,合格率每降1%,扣2分,少1次扣10分

7.500元以上医疗仪器设备完好率≥90%

抽查医疗仪器设备10件,完好率<90%,不得分

8.临床仪器强检计量送检率100%

查有关仪器强检登记,发现漏检一项,不得分

9.伪劣药品:

查阅药检所抽检报告,发现使用明令禁止药品或非正常渠道进药,发现一例反扣10分

（六）院感控制

-60-

1.院感专职人员1人,有控制方案、管理制度、监测记录、效果评价改进措施

查专职人员名单、培训证书。

少一人扣3分,无证书扣1分。

方案、制度、监测、评价、措施资料少一项扣1分,

查制度、培训记录，培训少一次扣1分。

2.全员教育制度,年培训>2次,严格执行无菌操作,有合理使用抗生素管理办法

技术操作规程一人扣1分，抽查病案5份，滥用抗生素一处扣1分

3.消毒供应室达到卫生部“医院消毒供应室验收标准”

无验收达标合格证不得分;有合格证,发现一处不合格扣1分

4.消毒物品、物体表面、手、空气、现场采样检验达到卫生部规定的要求

查卫生监督部门的《消毒合格证》，无证不得分；查院每季度监测记录,少一次扣2分,一处不达标扣2分

5.有污水处理装置并达《规范》要求

缺一项扣2分,查监督部门监测报告,无扣3分,一处不达标扣3分,专人负责见记录

6.门诊、病房、治疗室、处置室、换药室、注射室、检验科、洗衣房感染管理达到《规范》要求

随机抽查3个科室,发现一次不达标不得分

7.一次性使用医疗器具的感染管理达到《规范》要求

抽查每一种产品,有“三证”，有记录无不得分。

执行统一购买，保管、发放、回收、毁形处理，每批有质量监测。

8.消毒药械管理达到《规范》要求

查阅无菌手术病历20份愈合率每降低1%扣1分

9．常规医疗、护理器械、物品，有严格的清洁、消毒无菌规定，并认真执行

抽查注射器、器械、空调机、湿化瓶、呼吸器囊，各种导管等，发现一处不合格，扣1分

10.院内感染率≤8%

感染漏报率≤20%

抽查病案20份≥8%不得分,抽查未归档出院病案20份,漏报≥20%,不得分

（七）医疗废物处置纳入市医疗废物处理体系

-20-

1、有专人或专门机构管理

查有关文件，无专人或专门机构管理不得分

2、实行医疗废物转移联单制度

查联单及制度，未实行，不得分

3、贯彻执行医疗废物登记管理制度

查有关制度，无制度扣4分，制度不落实扣1-4分;

4、医疗废物与生活垃圾分开处置

现场查看,未分开处置扣4分

5、日常检查整改措施落实情况

查平时检查资料，结合现场抽查，未落实整改措施每项扣1分，扣完为止

（八）开展精神卫生宣传工作

-20-

1、承当精神卫生中心的相应职责

查有无相关的计划措施，未落实职责不得分

2、开展世界精神日的宣传活动

查有关资料、图片及影象资料

二、公共卫生工作

1.健全公共卫生工作组织管理机构，职责清楚，人员分工明确，按有关要求完成各项公共卫生工作

查文件资料，未建立组织机构扣2分；职责不明确扣2分；未制定相关制度、工作流程扣3分；相关记录不完整扣3分；设备、物资配备不齐全扣3分

2．疫情报告率、及时率100%

报告率、及时率每降低1%分别扣5分

3．肺结核门诊病例疫情报告率100%，肺结核病人转诊率≥98%，报告卡合格率100%，初治可疑症状者查痰率≥95%，治疗前痰涂片阳性检出率≥40%

肺结核门诊病例疫情报告率未达100%不得分；转诊率每降低1%扣5分；报告卡合格率每降低1%扣2分；查痰率每降低1%扣5分；痰涂片阳性检出率每降低1%扣2分

三．行政管理工作

150

（一）党的建设

-40-

1.有切实可行的党建工作方案及总结

没有书面方案和总结的不得分。

有则视方案的可操作性及成效酌情给分

2.落实党风廉政建设责任制、责任分解制度

未落实责任分解不得分

3.组织党员学理论、学党章会议4次以上

查会议记录及党员学习体会，缺1次扣1分

4.党员领导干部上党课2次以上

少1次扣2分,查上党课的讲稿

5.如期召开党员领导干部民主生活会

会前有报告及准备工作,会后有报告,有规范的会议记录.没有报告扣1分;未进行准备工作扣1分;无会议记录扣2分,记录不完整扣1分

6.有健全的党的组织网络

查有关材料,酌情扣分

7.按规定程序发展新党员或培养积极分子

查发展党员或培养积极分子的有关材料,没有发展新党员或培养积极分子扣4分;有发展新党员或培养积极分子,但手续不全或程序不对者扣2分

8.有党员监督工作机制,没有发现党员违规现象

有发现违规违纪现象的倒扣4分

（二）工会、共青团活动

-20-

1.有工会组织、工作计划和总结

三项缺一均不得分

2.每年召开职代会1次以上

未召开扣4分

3.发挥工会监督作用

视建议数量、质量酌情给分

4.有共青团工作计划和总结

没有计划和总结不得分;有则视计划及落实情况酌情给分

5.组织团员学习会议4次以上

查学习记录，少1次扣1分

6.开展青年文明号分明创建活动

至少在1个科室开展青年文明号创建活动，视创建情况和成效酌情给分;未开展不得分

7.组织团员开展“献爱心”等活动4次以上

少于4次不得分，有开展的视活动的影响酌情给分

（三）改革创新

-10-

1.贯彻主管局卫生改革部署,提出改革创新具体思路

查班子成员研究会议记录和思路方案,没有系统思路方案不得分,有则视思路的可行性酌情给分

2.开展内部管理、业务发展改革创新项目

开展内部管理、业务发展改革创新项目2项以上，并取得成效，每缺一项扣1.5分，开展项目没有取得成效不得分

（四）队伍建设

-20-

1．执行主要领导外出报告制度

发现一次没有报告扣6分

2．干部选拔任用及管理

没有按局党组干部任用有关规定办理不得分

3．人事调配规范

严格按规定程序办,发现调人“先斩后奏”者不得分

4．领导班子团结，职能科室协作

酌情给分

5．完成上级部门临时性性突性任务

局各科办负责人提供意见，综合酌情给分

（五）文件信息

-20-

1．文件保密工作

没有发生机要文件泄密或遗失事件，发现一次倒扣4分

2．有行文、办文制度

有健全的行文、办文制度（2分），缺一项扣1分；文件规范化（2分），检查年度发文，规范率在90以下扣1分,80%以下不得分

3．有督办、查办工作制度

查来文批办、督办记录，缺一项扣2分

4．向上级部门提供信息稿件

向《闽东卫生信息》提供卫生信息稿件12篇以上,未达到12篇,按比例扣分,少于6篇不得分,重大信息漏一条扣2分

5．档案管理工作规范

无档案室的工作计划扣1分,无符合要求的档案管理基本设施得扣1分,未建成综合档案室扣1分,无专人管理负责得1分

（六）综治工作

-40-

1.有综治工作领导小组、办事机构，并落实办事人员

查阅文件，每缺一项扣1分

2.有综治工作方案、年度工作计划和总结

查阅文件、资料，每缺一项扣1分

3.建立健全各种治安防范规章制度

查阅文件、资料，未制定落实保卫、保密、值班安全防范规章制度每确一项扣1分

4.重点部位和单位楼房落实人防、物防、技防措施

查看现场，资料档案室、财务室、仓库等重点部位未安装“三铁一器”（铁门、铁窗、铁柜和报警器）扣3分

5、有健全的安全保卫机构和人员

查阅文件及查看现场，无保卫科、保卫人员，每确一项扣3分

6、通过有关部门消防安全检查，无发生安全生产责任事故和治安刑事案件

没通过有关部门消防安全检查扣8分；发生火灾、失窃，参与敌对势力、法轮功等非法宗教组织及其他安全生产责任事故或治安刑事案件倒扣8分

7、认真化解矛盾纠纷，无发生单位所属人员越级上访或其他群体性上访事件

发生单位所属人员越级上访或其他群体性上访事件不得分

四．行风建设

200

（一）加强对职业道德建设工作的领导

-40-

1．把精神文明建设、职业道德建设纳入单位重要议事日程，有专、兼职人员负责，做到有组织、有计划、有部署、有总结

①单位未评为市级以上文明单位，扣5分；

②院务会每季度至少召开1次职业道德行风建设专题会议,少1次扣5分；

③健全机构，有专、兼职人员负责，否则扣5分；

④单位有职业道德建设实施方案、总结,少1项扣5分；

2．领导班子廉政勤政，单位有职业道德教育的先进典型

领导班子团结，职工问卷调查满意率在90%以上，少于

90%扣5分；单位全年举办先进事迹报告会、知识竞赛、技能比赛不少于2场，少1场扣10分

（二）建章立制情况

-100-

1．制定监督制约机制和激励、奖惩机制。

①没有根据省卫生厅关于制止药品回扣、收受“红包”、乱收费等规定，结合本单位实际制订出实施细则不得分；

②通过检查发现一项制度不落实不得分

2.医院工作人员着装整齐,佩戴胸卡上岗。

发现1人未佩戴胸卡上岗、或佩戴不规范或衣帽不整齐扣5分

3．公开各项程序、标准。

公开医疗收费项目及标准、药品价格、入出院手续、特殊治疗等对病人密切相关的服务，少一项扣5分

4．召开各类座谈会，主动进行“问卷调查”，并对调查结果进行分析，对问题的整改率100%

①单位全年召开各类座谈会不少于4次，少1次扣5分；②开展问卷调查不少于2次，回收问卷不少于80份，调查未达规定次数或人数分别扣3分；③问卷调查后没有分析，提出整改措施的扣5分；④查看记录，对病人反映问题的整改率少1%扣5分

5．建立卫生技术人员年度职业道德考核制度，制订考核实施办法，建立卫生技术人员年度职业道德档案，并能按考核结果奖优罚劣

①没有制订职业道德考核实施办法不得分；

②未建立卫技人员职业道德档案的不得分；

③有考评但不与奖惩挂钩的扣5分

6．开展药品集中招标采购

没有按规定开展药品（含一次性耗材）集中招标或跟标采购不得分

（三）创文明行业,提供优质服务

-60-

1.向社会公开服务承诺制度

没有实行优质服务承诺不得分

2．制定并落实院务公开实施细则和监督小组工作制度并认真组织实施，职工对院务公开满意率达95%

①没有制定并落实院务公开实施细则不得分；②监督小组每季度至少组织一次对院务公开工作的检查，少一次扣5分；③对内、对外公开项目、内容不规范或不详细、不真实扣5分；④职工对院务公开满意率下降一个百分点扣3分

3．落实便民措施

每年新增便民措施2项以上，缺一项扣5分

4．正确对待和处理医疗纠纷，无医疗责任事故和经济、治安大案要案发生

①发生一起重大医疗纠纷不按规定上报主管部门扣10分;

②经济、治安大案要案发生一起不得分；

③发生一起一级医疗事故不得分；

5．美化、绿化环境，保持整洁、安静、卫生的就医环境

①就医环境脏乱差扣5分,②医院环境绿化不佳扣5分

五．人才培养

-50-

1．开展全院性学术讲座4次，教学讲座4次

查有关记录,每少一次扣2分,记录资料不全扣2分

2．人才培养列为单位重要议事日程，有培养计划方案

单位培养对象至少两人,有省管、地组管、市卫生局管培养对象的酌情加分。

3．开展填补区内空白新技术、新项目1项

查有关记录

4．省级以上刊物发表论文2篇

省级缺1篇扣5分

5．有继续医学教育工作计划、制度

查计划、总结，有关制度，缺一项扣2.5分

6．输送外出进修半年以上2人次，培训1周以上3人次

每少1人次扣2.5分

7.继续教育经费投入不少于业务支出（不含药品支出）的1%

查财务帐视情况扣分

六.财务管理

100

（一）严格执行国家财经法律法规，坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。

严禁在医疗机构财务部门之外设立帐外帐、小金库。

1．（10分）发现违反1项国家财经法律法规扣10分；按照《卫生部印发〈关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定〉的通知》（卫规财发〔2004〕410号）中规定的财务部门14项主要职能，如有一项未纳入财务部门统一管理，扣2分。

2．（10分）是否建立禁止设立帐外帐、小金库的管理制度，有无定期检查记录。

无管理制度扣6分；无检查记录扣4分；发现设立帐外帐、小金库，扣10分。

（二）加强医疗机构经济活动内控制度建设，建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。

1．（15分）按照《会计法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》，是否建立了相应的医院财务管理制度、医院会计管理制度、收费与退费的管理制度以及相应的岗位责任制，缺一项扣5分。

2．（5分）是否建立重大经济事项集体决策制度，检查落实执行情况，无制度扣5分，制度执行不到位酌情扣分。

（三）完善奖金分配与管理，坚决取消科室承包、开单提成、医务人员奖金分配与所在科室收入直接挂钩。

1．奖金分配的原则、标准、程序是否公开透明，是否体现了按劳分配、效率优先、兼顾公平；是否建立了科学、详实、可操作的奖金分配考核指标。

1项未做到扣2分。

2．奖金分配不得与药品收入挂钩的原则；临床科室的开单检查收入不得计入本科收入进行奖金分配。

1项未做到扣5分。

（四）加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医疗机构内部成本核算管理制度，切实降低医疗服务及管理成本。

1．（10分）是否建立科学合理的的财务收支预算制度，检查制度执行情况，1项未做到扣5分。

2．（5分）是否按照国家统一的招标投标目录进行采购，是否建立目录外的药品、耗材、设备、物资、劳务的采购管理制度，1项未落实扣5分。

3．（5分）是否建立成本核算制度，并通过实施成本核算取得成本控制效果，有1项没有做到，扣5分。

（五）控制指标完成情况

1、每门诊人次收费水平≤控制数的得10分，每超过1%的扣2分，扣完为止，

2、出院者平均医药费用≤控制数的得15分，每超过1%的扣2分，扣完为止

七.药品管理

100

（一）机构

-20-

1.成立医院药事管理委员会及药品采购领导小组,由药剂科负责具体采购工作

每缺1项扣3分,无名单、工作记录分别扣2分

2.医院药事管理委员会及药品采购领导小组每季度召开一次会议

每缺一次扣2分,扣完为止

3.每季度公开药品采购情况（采购单位、药品品种、数量、价格等）

每缺一次扣2分,扣完为止

4．药房、药库职责明确

职责不明确分别扣2分

（二）人员

-10-

1．配备相适应的药学技术人员并建立档案

每缺1项扣0.2分

2．药品从业人员每年进行一次健康体检并建立档案

每缺1项扣0.2分

（三）场所设备

-10-

1．药房、药库应宽敞、明亮、通风、卫生整洁

2.5

每缺1项扣0.1分

2．药品堆放排列整剂、有序并有标签

2.5

药品排列整齐、有序，每缺1项扣0.1分,没有标签扣0.2分

3．具有防盗、防火、防鼠、防虫、防潮等设施

2.5

每缺1项扣0.1分

4．低温保存药物应放入冰箱

2.5

没有冰箱扣0.3分

（四）药品采购验收保管

-10-

1.制定并完善本院基本用药目录,并认真执行

未制定不得分,有制定未认真执行扣0.3分

2.大宗品种应统一招标，其余应向正规药品企业采购药品。

未招标采购不得分;及时完成药品集中招标各专项统计上报工作得0.3分，完成医院药品采购季报得0.2分；及时完成规定的药品招标合同签约任务的得1分，未完成规定的任务，按品种比例扣分；在合同期限内完成所有的合同规定采购数量的得0.5分，未完成的按金额比例扣分。

3.认真执行药品质量验收制度,并有记录

每缺1项扣0.5分

4.建立药品质量定期检查制度,并有记录

每缺1项扣0.5分

5.建立在库药品养护制度,并有养护记录

每缺1项扣0.5分

6.药品采购季报表定期上报

未上报不得分

（五）药品质量

-10-

不得购进、使用假劣药品

查阅抽验报告书,每发现假药1种,反扣10分,劣药1种不得分

（六）特殊药品管理

-20-

1．麻醉药品、精神药品处方管理应符合规定

抽查100张处方,每发现不合格处方1张不得分

2．严格麻醉药品“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记）

每缺1项扣1分

4．特殊药品要帐物相符，不得转借、丢失

每发现一种不得分

（七）药价管理

-10-

1．公开公布药品价格

未公开上墙不得分

2.按国家规定药品价格定价

不执行国家药品价格不得分

3.划价准确率在100%以上

抽查处方,每下降5%扣1分

（九）贯彻《药品管理法》

-10-

1．对各级药品监督管理部门通过查处的假劣药品必须执行检查及上报

每缺1项扣2.5分

2．每年全面检查药品质量2次，有记录

每缺1项扣2.5分

注：

违反计划生育政策,年度考核不及格

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