宁德市康复医院综合目标管理责任制指标.docx

1、宁德市康复医院综合目标管理责任制指标宁德市康复医院2007年综合目标管理责任制指标项目及指标分值考评标准及方法考评记录得 分总分1000一、业务工作 350（一）业务工作数量-50-1.开放床位180张5查阅医院业务年报表每递减1%扣1分2.年门诊量3.7万人次153.年住院床日4.8万床日154.年出院病人数410人次15（二）业务工作质量-300-卫生行政主管部门年度内医疗质量不定期重点检查得分率达到85%以上 (一)诊断质量-30-1.入院三日确诊率90%15随机抽查出院病历20份,符合率每降低1%扣3分2.入出院诊断符合率95%15随机抽查出院病历20份,符合率每降低1%扣3分(二)治

2、疗质量-30-1.治愈好转率90%15查医院业务年统计报表每递减1%扣3分2.病房危重病抢救成功率85%5查病房危重病抢救记录10份 ，成功率85%不得分3.病死率1%5查医院业务年统计报表每递增1%扣2分4.平均住院日95天5查医院业务年统计报表每增加1天,扣2分 (三)护理质量-30-1.护理技术操作合格率90%6查考核试卷及登记本,现场抽查5人,合格率每降低10%扣2分2.基础护理合格率85%4抽查10名重病人,基础护理合格率每降低1%,扣1分3.特护、一级护理合格率85%4抽查特护(监护)及一级护理病人10名,合格率每降低1%,扣1分4.四种表格书写合格率90%4抽查四种护理表格各5份

3、,合格率每降低10%,扣2分5.年褥疮发生数为04抽查5名重病人,发现一例褥疮发生者不得分6.急救物品完好率100%4查急诊抢救器械8件,药品14类,完好率100%,不得分7.常规器械消毒灭菌合格率100%4查消毒供应室、手术室、3个病区治疗室的消毒器械或有效期，发现一件过期不得分。查灭菌监测记录，无记录或达不到要求，不得分。 (四)医技科室质量-30-1.心电图检查阳性率15%15每减少1%，扣1分2.脑电地形图检查阳性10%15每减少1%，扣1分 (五)管理质量-80-1.住院病历甲级率85%10随机抽查出院病历20份,甲级率每降低2%扣1分,发现丙级病历扣10分2.门诊病历书写合格率90

4、%10查门诊病历20份,合格率每降低2%扣1分3.门诊处方合格率90%10查门诊处方50张,合格率每降1%,扣1分4.医疗责任事故发生数00发生医疗责任事故，本年度考核不合格，每发生一例医疗事故倒扣20分。5.适龄工作人员无偿献血志愿书全部签订当年献血不少于10人次10查献血记录及献血证,献血人数每少1人,扣3分6.卫技人员三基考核合格率为100%(合格标准为75分),全年不少于2次10查有关原始资料,合格率每降1%,扣2分,少1次扣10分7.500元以上医疗仪器设备完好率90%10抽查医疗仪器设备10件,完好率2次,严格执行无菌操作,有合理使用抗生素管理办法6技术操作规程一人扣1分，抽查病案

5、5份，滥用抗生素一处扣1分3.消毒供应室达到卫生部“医院消毒供应室验收标准”6无验收达标合格证不得分;有合格证,发现一处不合格扣1分4.消毒物品、物体表面、手、空气、现场采样检验达到卫生部规定的要求6查卫生监督部门的消毒合格证，无证不得分；查院每季度监测记录,少一次扣2分,一处不达标扣2分5.有污水处理装置并达规范要求6缺一项扣2分,查监督部门监测报告,无扣3分,一处不达标扣3分,专人负责见记录6.门诊、病房、治疗室、处置室、换药室、注射室、检验科、洗衣房感染管理达到规范要求6随机抽查3个科室,发现一次不达标不得分7.一次性使用医疗器具的感染管理达到规范要求 6抽查每一种产品,有“三证”，有记

6、录无不得分。执行统一购买，保管、发放、回收、毁形处理，每批有质量监测。8.消毒药械管理达到规范要求 6查阅无菌手术病历20份愈合率每降低1%扣1分9常规医疗、护理器械、物品，有严格的清洁、消毒无菌规定，并认真执行 6抽查注射器、器械、空调机、湿化瓶、呼吸器囊，各种导管等，发现一处不合格，扣1分10.院内感染率8% 感染漏报率20% 6抽查病案20份8%不得分,抽查未归档出院病案20份,漏报20%,不得分(七)医疗废物处置纳入市医疗废物处理体系-20-1、有专人或专门机构管理4查有关文件，无专人或专门机构管理不得分2、实行医疗废物转移联单制度4查联单及制度，未实行，不得分3、贯彻执行医疗废物登记

7、管理制度4查有关制度，无制度扣4分，制度不落实扣1-4分;4、医疗废物与生活垃圾分开处置4 现场查看,未分开处置扣4分5、日常检查整改措施落实情况4查平时检查资料，结合现场抽查，未落实整改措施每项扣1分，扣完为止（八）开展精神卫生宣传工作-20-1、承当精神卫生中心的相应职责10查有无相关的计划措施，未落实职责不得分2、开展世界精神日的宣传活动10查有关资料、图片及影象资料二、 公共卫生工作501.健全公共卫生工作组织管理机构，职责清楚，人员分工明确，按有关要求完成各项公共卫生工作10查文件资料，未建立组织机构扣2分；职责不明确扣 2分；未制定相关制度、工作流程扣3分；相关记录不完整扣3分；设

8、备、物资配备不齐全扣3分2疫情报告率、及时率100%20报告率、及时率每降低1%分别扣5分3肺结核门诊病例疫情报告率100%，肺结核病人转诊率98%，报告卡合格率100%，初治可疑症状者查痰率95%，治疗前痰涂片阳性检出率40%20肺结核门诊病例疫情报告率未达100%不得分；转诊率每降低1%扣5分；报告卡合格率每降低1%扣2分；查痰率每降低1%扣5分；痰涂片阳性检出率每降低1%扣2分三行政管理工作150（一）党的建设-40-1.有切实可行的党建工作方案及总结8没有书面方案和总结的不得分。有则视方案的可操作性及成效酌情给分2.落实党风廉政建设责任制、责任分解制度8未落实责任分解不得分3.组织党员

9、学理论、学党章会议4次以上4查会议记录及党员学习体会，缺1次扣1分4.党员领导干部上党课2次以上4少1次扣2分,查上党课的讲稿5.如期召开党员领导干部民主生活会4会前有报告及准备工作,会后有报告,有规范的会议记录.没有报告扣1分;未进行准备工作扣1分;无会议记录扣2分,记录不完整扣1分6.有健全的党的组织网络4查有关材料,酌情扣分7.按规定程序发展新党员或培养积极分子4查发展党员或培养积极分子的有关材料,没有发展新党员或培养积极分子扣4分;有发展新党员或培养积极分子,但手续不全或程序不对者扣2分8.有党员监督工作机制,没有发现党员违规现象4有发现违规违纪现象的倒扣4分 (二)工会、共青团活动-

10、20-1.有工会组织、工作计划和总结2三项缺一均不得分2.每年召开职代会1次以上4未召开扣4分3.发挥工会监督作用4视建议数量、质量酌情给分4.有共青团工作计划和总结2没有计划和总结不得分;有则视计划及落实情况酌情给分5.组织团员学习会议4次以上2查学习记录，少1次扣1分6.开展青年文明号分明创建活动2至少在1个科室开展青年文明号创建活动，视创建情况和成效酌情给分;未开展不得分7.组织团员开展“献爱心”等活动4次以上4少于4次不得分，有开展的视活动的影响酌情给分(三)改革创新-10-1. 贯彻主管局卫生改革部署,提出改革创新具体思路5查班子成员研究会议记录和思路方案,没有系统思路方案不得分,有

11、则视思路的可行性酌情给分2.开展内部管理、业务发展改革创新项目5开展内部管理、业务发展改革创新项目2项以上，并取得成效，每缺一项扣1.5分，开展项目没有取得成效不得分（四）队伍建设-20-1执行主要领导外出报告制度6发现一次没有报告扣6分2干部选拔任用及管理6没有按局党组干部任用有关规定办理不得分3人事调配规范6严格按规定程序办,发现调人“先斩后奏”者不得分4领导班子团结，职能科室协作6酌情给分5完成上级部门临时性性突性任务6局各科办负责人提供意见，综合酌情给分（五）文件信息-20-1文件保密工作4没有发生机要文件泄密或遗失事件，发现一次倒扣4分2有行文、办文制度4有健全的行文、办文制度（2分

12、），缺一项扣1分；文件规范化（2分），检查年度发文，规范率在90以下扣1分,80%以下不得分3有督办、查办工作制度4查来文批办、督办记录，缺一项扣2分4向上级部门提供信息稿件4向闽东卫生信息提供卫生信息稿件12篇以上,未达到12篇,按比例扣分,少于6篇不得分,重大信息漏一条扣2分5档案管理工作规范4无档案室的工作计划扣1分,无符合要求的档案管理基本设施得扣1分,未建成综合档案室扣1分,无专人管理负责得1分(六)综治工作-40-1.有综治工作领导小组、办事机构，并落实办事人员3查阅文件，每缺一项扣1分2.有综治工作方案、年度工作计划和总结3查阅文件、资料，每缺一项扣1分3.建立健全各种治安防范规

13、章制度3查阅文件、资料，未制定落实保卫、保密、值班安全防范规章制度每确一项扣1分4.重点部位和单位楼房落实人防、物防、技防措施9查看现场，资料档案室、财务室、仓库等重点部位未安装“三铁一器”（铁门、铁窗、铁柜和报警器）扣3分5、有健全的安全保卫机构和人员6查阅文件及查看现场，无保卫科、保卫人员，每确一项扣3分6、通过有关部门消防安全检查，无发生安全生产责任事故和治安刑事案件8没通过有关部门消防安全检查扣8分；发生火灾、失窃，参与敌对势力、法轮功等非法宗教组织及其他安全生产责任事故或治安刑事案件倒扣8分7、认真化解矛盾纠纷，无发生单位所属人员越级上访或其他群体性上访事件8发生单位所属人员越级上访

14、或其他群体性上访事件不得分四行风建设200（一）加强对职业道德建设工作的领导-40-1把精神文明建设、职业道德建设纳入单位重要议事日程，有专、兼职人员负责，做到有组织、有计划、有部署、有总结20单位未评为市级以上文明单位，扣5分；院务会每季度至少召开1次职业道德行风建设专题会议,少1次扣5分；健全机构，有专、兼职人员负责，否则扣5分；单位有职业道德建设实施方案、总结,少1项扣5分；2领导班子廉政勤政，单位有职业道德教育的先进典型20领导班子团结，职工问卷调查满意率在90%以上，少于90%扣5分；单位全年举办先进事迹报告会、知识竞赛、技能比赛不少于2场，少1场扣10分（二）建章立制情况-100-

15、1制定监督制约机制和激励、奖惩机制。20没有根据省卫生厅关于制止药品回扣、收受“红包”、乱收费等规定，结合本单位实际制订出实施细则不得分；通过检查发现一项制度不落实不得分2.医院工作人员着装整齐,佩戴胸卡上岗。15发现1人未佩戴胸卡上岗、或佩戴不规范或衣帽不整齐扣5分3公开各项程序、标准。15公开医疗收费项目及标准、药品价格、入出院手续、特殊治疗等对病人密切相关的服务，少一项扣5分4召开各类座谈会，主动进行“问卷调查”，并对调查结果进行分析，对问题的整改率100%20单位全年召开各类座谈会不少于4次，少1次扣5分；开展问卷调查不少于2次，回收问卷不少于80份，调查未达规定次数或人数分别扣3分；

16、问卷调查后没有分析，提出整改措施的扣5分；查看记录，对病人反映问题的整改率少1%扣5分5建立卫生技术人员年度职业道德考核制度，制订考核实施办法，建立卫生技术人员年度职业道德档案，并能按考核结果奖优罚劣15没有制订职业道德考核实施办法不得分；未建立卫技人员职业道德档案的不得分；有考评但不与奖惩挂钩的扣5分 6开展药品集中招标采购15没有按规定开展药品（含一次性耗材）集中招标或跟标采购不得分（三）创文明行业,提供优质服务-60-1.向社会公开服务承诺制度10没有实行优质服务承诺不得分2制定并落实院务公开实施细则和监督小组工作制度并认真组织实施，职工对院务公开满意率达95%15没有制定并落实院务公开

17、实施细则不得分；监督小组每季度至少组织一次对院务公开工作的检查，少一次扣5分；对内、对外公开项目、内容不规范或不详细、不真实扣5分；职工对院务公开满意率下降一个百分点扣3分3落实便民措施10每年新增便民措施2项以上，缺一项扣5分4正确对待和处理医疗纠纷，无医疗责任事故和经济、治安大案要案发生15发生一起重大医疗纠纷不按规定上报主管部门扣10分;经济、治安大案要案发生一起不得分；发生一起一级医疗事故不得分； 5美化、绿化环境，保持整洁、安静、卫生的就医环境就医环境脏乱差扣5分, 医院环境绿化不佳扣5分 五人才培养-50- 1开展全院性学术讲座4次，教学讲座4次10查有关记录,每少一次扣2分,记录

18、资料不全扣2分2人才培养列为单位重要议事日程，有培养计划方案10单位培养对象至少两人,有省管、地组管、市卫生局管培养对象的酌情加分。3开展填补区内空白新技术、新项目1项5查有关记录4省级以上刊物发表论文2篇5省级缺1篇扣5分5有继续医学教育工作计划、制度5查计划、总结，有关制度，缺一项扣2.5分6输送外出进修半年以上2人次，培训1周以上3人次5每少1人次扣2.5分7.继续教育经费投入不少于业务支出(不含药品支出)的1%10查财务帐视情况扣分六. 财务管理100(一)严格执行国家财经法律法规，坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁在医疗机构财务部

19、门之外设立帐外帐、小金库。201(10分)发现违反1项国家财经法律法规扣 10 分；按照卫生部印发关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定的通知（卫规财发2004410号）中规定的财务部门14项主要职能，如有一项未纳入财务部门统一管理，扣 2 分。2(10分)是否建立禁止设立帐外帐、小金库的管理制度，有无定期检查记录。无管理制度扣 6 分；无检查记录扣 4 分；发现设立帐外帐、小金库，扣 10分。(二)加强医疗机构经济活动内控制度建设，建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。201(15分)按照会计法、医院财务制度和医院会计制度，是否建立了相

20、应的医院财务管理制度、医院会计管理制度、收费与退费的管理制度以及相应的岗位责任制，缺一项扣5分。2(5分)是否建立重大经济事项集体决策制度，检查落实执行情况，无制度扣5分，制度执行不到位酌情扣分。（三）完善奖金分配与管理，坚决取消科室承包、开单提成、医务人员奖金分配与所在科室收入直接挂钩。151奖金分配的原则、标准、程序是否公开透明，是否体现了按劳分配、效率优先、兼顾公平；是否建立了科学、详实、可操作的奖金分配考核指标。1项未做到扣 2 分。2奖金分配不得与药品收入挂钩的原则；临床科室的开单检查收入不得计入本科收入进行奖金分配。1项未做到扣5分。（四）加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行

21、医疗机构内部成本核算管理制度，切实降低医疗服务及管理成本。201(10分)是否建立科学合理的的财务收支预算制度，检查制度执行情况，1项未做到扣 5 分。2(5分)是否按照国家统一的招标投标目录进行采购，是否建立目录外的药品、耗材、设备、物资、劳务的采购管理制度，1项未落实扣 5 分。3(5分)是否建立成本核算制度，并通过实施成本核算取得成本控制效果，有1项没有做到，扣 5 分。(五)控制指标完成情况251、每门诊人次收费水平控制数的得 10分，每超过1%的扣2分，扣完为止，2、出院者平均医药费用控制数的得15 分，每超过1%的扣 2分，扣完为止七.药品管理100(一)机构-20-1.成立医院药

22、事管理委员会及药品采购领导小组,由药剂科负责具体采购工作5每缺1项扣3分,无名单、工作记录分别扣2分2.医院药事管理委员会及药品采购领导小组每季度召开一次会议5每缺一次扣2分,扣完为止3.每季度公开药品采购情况(采购单位、药品品种、数量、价格等)5每缺一次扣2分,扣完为止4药房、药库职责明确5职责不明确分别扣2分（二）人员-10-1配备相适应的药学技术人员并建立档案5每缺1项扣0.2分2药品从业人员每年进行一次健康体检并建立档案5每缺1项扣0.2分（三）场所设备-10-1药房、药库应宽敞、明亮、通风、卫生整洁2.5每缺1项扣0.1分2药品堆放排列整剂、有序并有标签2.5药品排列整齐、有序，每缺

23、1项扣0.1分,没有标签扣0.2分3具有防盗、防火、防鼠、防虫、防潮等设施2.5每缺1项扣0.1分4低温保存药物应放入冰箱2.5没有冰箱扣0.3分(四)药品采购验收保管-10-1.制定并完善本院基本用药目录,并认真执行2未制定不得分,有制定未认真执行扣0.3分2.大宗品种应统一招标，其余应向正规药品企业采购药品。3未招标采购不得分;及时完成药品集中招标各专项统计上报工作得0.3分，完成医院药品采购季报得0.2分；及时完成规定的药品招标合同签约任务的得1分，未完成规定的任务，按品种比例扣分；在合同期限内完成所有的合同规定采购数量的得0.5分，未完成的按金额比例扣分。3.认真执行药品质量验收制度,

24、并有记录1每缺1项扣0.5分4.建立药品质量定期检查制度,并有记录1每缺1项扣0.5分5.建立在库药品养护制度,并有养护记录1每缺1项扣0.5分6.药品采购季报表定期上报2未上报不得分(五)药品质量-10-不得购进、使用假劣药品10查阅抽验报告书,每发现假药1种,反扣10分,劣药1种不得分（六）特殊药品管理-20-1麻醉药品、精神药品处方管理应符合规定8抽查100张处方,每发现不合格处方1张不得分2严格麻醉药品“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记）10每缺1项扣1分4特殊药品要帐物相符，不得转借、丢失2每发现一种不得分（七）药价管理-10-1公开公布药品价格5未公开上墙不得分2.按国家规定药品价格定价3不执行国家药品价格不得分3.划价准确率在100%以上2抽查处方,每下降5%扣1分(九)贯彻药品管理法-10-1对各级药品监督管理部门通过查处的假劣药品必须执行检查及上报5每缺1项扣2.5分2每年全面检查药品质量2次，有记录5每缺1项扣2.5分注：违反计划生育政策,年度考核不及格