北京市科技新星计划推荐表样表.docx

北京市科技新星计划推荐表样表.docx

《北京市科技新星计划推荐表样表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《北京市科技新星计划推荐表样表.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

北京市科技新星计划推荐表样表

编号：

2019Bxxx

北京市科技新星计划推荐表

（2019年度）

推荐单位：

xxxx医院

被推荐人：

张三

申报课题名称：

xxxxxxxxxxxxxx

单位联系人：

李四

联系人电话：

010-8200xxxx或158xxxxxxxx

联系人手机：

************

填写说明

封面：

1.编号：

不填

2.推荐单位：

单位全称

3.单位联系人：

单位负责新星计划工作的管理人员

4.联系人电话：

管理人员的手机

Ⅰ.被推荐人情况

5.出生年月:

格式为YYYY.MM（例：

1980.01.01）

6.证件号码：

如是身份证，填写18位号码

7.组织机构代码：

指量技术监督部门为单位核发的代码

8.单位类别：

大学的附属医院选“医疗机构”；医院所属为独立法人的研究所，选“研究院所”

9.企业规模：

根据《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业[2011]300号），作为依据

10.专著、论文名称：

指近三年内以第一、第二作者发表的论文，被SCI、EI收录的请在名称后标注，如“*SCI”或“*EI”

11.专利类型：

“发明专利”

Ⅱ.被推荐人提高综合素质的措施及目标

12.名称：

计划进行的自修、进修，培训学习，技术交流，参加会议等

13.内容：

各项目的具体内容要与名称对应。

如名称为“自修”，内容中填写计划学习的具体科目和内容；如名称为“参加会议”，内容中要写明计划参加的会议名称和时间等

14.预期目标：

从科研能力、管理能力、学术交流合作能力等方面描述，应有量化指标

Ⅲ.课题

15.申报课题要求如下：

.课题起止时间：

课题研究时间不超过三年，起止时间是：

2008.1.1-2020.12.31。

.所属研究技术领域：

单选，如选“p.其他”，请在选项横线中注明。

.导师：

能够对被推荐人在个人修养、研究水平及组织管理能力等各方面进行

指导的老师，导师可以聘请本单位或外单位的专家。

被推荐人员

需对团队情况进行介绍，包括团队带头人、成员介绍及主要工作业

绩等。

.课题组主要研究人员：

被推荐人应作为课题组负责人。

Ⅰ.被推荐人情况

一、基本情况

姓名

张三

性别

男

民族

汉族

«Image:

rsc_photo»

政治面貌

中共党员

行政职务

无

技术职称

医师

证件类型

身份证

出生年月

1984-01-01

证件号码

110xxxxxxxxxxxxxxx

学历

研究生

毕业时间及院校

2015-07-10 北京大学

学位

博士

所学专业

临床医学

现从事专业

临床医学

国籍

中国

第一外语

英语

第二外语

无

被推荐人电话

010-5851xxxx

被推荐人手机

1368xxxxxxx

被推荐人邮箱

zhangsan@

组织机构代码

4006xxxx-1

工作单位

xxxx医院

所在部门

xxx科室

单位通讯地址

北京市海淀区xxxxxxxx

邮编

101100

单位类别

医疗机构

单位所属

地方单位

被推荐人所在团队

北京市重点实验室名称：

xxxxxxxx

被推荐人所在工程联盟

无

上级主管部门

（没有可不填）

«rsc_up_id»

单位所在区县

«rsc_area»

单位所在园区

«rsc_park»

企

业

填

写

企业规模

«rsc_scale»

是、否为高新技术企业

«rsc_is_high_new»

批准证号

«rsc_approve_id»

企业介绍

（200字以内）

（企业主营业务、人员、经营规模）

«rsc_intro»

企业主导产品介绍

（100字以内）

«rsc_product_intro»

注：

请在“□”相应栏内打√。

以上信息请附相应的证明材料复印件

二、学习经历（从高中毕业以后）

起止时间

学校

院系

所学专业

学历

学位

导师

2007-09-01至2015-07-10

北京大学

xx学院

临床医学

八年制

研究生

博士

xxx

注：

请附获得的最高学位证书复印件

三、工作经历

起止时间

工作单位

部门

行政职务

专业技术职务

2015-08-01至今

xxxx医院

xx科室

无

医师

四、承担的科研项目（近三年内，承担或主要参与省部级以上或企业关键技术研发项目情况）

项目名称

起止时间

下达任务单位

经费

（万元）

课题组

排名

2016-10-5至2018-10-3

Xxxx

北京市科委重点信息工程项目

200

3

注：

请附项目的封面、目录复印件及其它证明材料，并标记出本人的姓名

五、出版专著、发表论文情况（近三年内以第一、第二作者发表的主要论文，被SCI、EI收录请在名称后标注）

专著、论文名称

出版社、刊物名称

发表时间

影响因子

本人排名

Xxxxxxxx

Xxxxx

2016-01-01

0.85

2

注：

请附出版专著、发表论文刊物的封面及目录复印件，并标记出本人的姓名

六、获得专利情况

专利授权数

18项

其中：

发明

18

实用

新型

0

外观

设计

0

PCT

专利

0

软件著作权授权5项

制定标准

5项

其中：

国际标准

0项

国家标准

5项

注：

请附专利证书复印件，并标记出本人的姓名

七、科研项目获奖情况

获奖项目名称

奖励名称

奖励等级

获奖时间

本人排名

xxxxxx

xxxxxx

省部级

2017-9-6

1

注：

请附获奖成果证书复印件

八、获得荣誉情况

荣誉名称

取得时间

授予单位

xxxxxx

2017-1-1

xxxxxx

注：

请附荣誉证书复印件

九、参加社会团体任职情况

社会团体名称

任职起止时间

职务

Xxxx学会

2017-10-1至今

讲师

注：

请附相应证明材料

十、参加国外进修、培训及国际交流情况

进修、培训及国际学术交流的名称

时间

地点

备注

xxxxxx访问团

2016-10-1至2018-05-01

美国

邀请会议发言

注：

请附相应证明材料

十一、科研工作经历及业绩介绍

（主要介绍科研工作经历及所取得的成绩的情况，包括本人在其中所发挥的作用、所取得成果的技术水平和经济效益。

）

本人一直从事……方面的研究工作，发表期刊论文……篇，其中SCI收录……篇，被SCI期刊他人引用……次，授权发明专利……项。

下面分……部分介绍工作成绩：

«rsc_applyIntro»

Ⅱ.被推荐人提高综合素质的措施及目标

一、计划进行的各种学习、培训及国际合作交流（名称栏填写：

自修、进修，培训学习，技术交流，参加会议等项目；内容栏填写：

各项目的具体内容。

）

培训年度

培训名称

培训内容

2020年

自修

参加xxxxxx，学习xxxxxx专业知识，以提高xxxxxx

2020年

技术交流

xxxxxxxxxxxxxxxx

2020年

培训学习

xxxxxxxxxxxxxxxx

2021年

自修

xxxxxxxxxxxxxxxx

……

二、计划完成后，个人综合素质达到的预期目标（包括科研能力、管理能力、交流能力等方面）

希望通过科技新星计划的资助，，在科研能力、管理能力级及交流能力方面实现自我提升。

科研能力：

管理能力：

交流能力：

Ⅲ.申报课题

一、申报课题基本情况

1.课题名称：

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2.课题起止时间：

2019.11.01-2022.10.31

3.研究类别：

应用研究

4.所属领域：

（1）所属研究技术领域（单选）：

医疗卫生-临床医学领域

（2）课题所属具体技术方向：

xxx专业

5.课题情况介绍：

（200字以内）

本项目旨在xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

«rsc_xmxx»

八、课题计划进度及年度完成指标

年度计划进度

年度完成指标

2019至2020

年度

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

阶段性成果：

xxxxxx

2020至2021

年度

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

阶段性成果：

xxxxxx

2021至2022

年度

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

阶段性成果：

xxxxxx

九、研究成果提供形式和验收指标

成果形式：

1.xxxxxxx;

2.xxxxxxx;

3.xxxxxxx;

验收指标:

1.xxxxxxx;

2.xxxxxxx;

3.xxxxxxx;

十、经费来源及预算支出明细

1、经费来源单位：

万元

经费来源

市财政科技经费

自筹

合计

金额

50

0

50

2、项目经费预算支出明细单位：

万元

项目

市财政科技经费

自筹

人才培养

10

0

科研活动

40

0

合计

50

0

注：

以上表中各栏数字均为整数。

十一、导师及课题组的主要研究人员

1、导师情况«TableStart:

tutor»

姓名

性别

年龄

手机号

工作单位

职务

职称

现从事专业

王五

男

60

138xxxxxxxx

xxxxxxxxxx

院长

教授

Xxxx专业

导师简介：

王五，教授，xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

«TableEnd:

tutor»

团队简介：

团队带头人xxx,团队涵盖了。

。

。

。

。

。

。

。

。

，团队成员xxx，领域。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

2、课题组主要研究人员

姓名

性别

证件类型

证件编号

工作单位

职称

现从事专业

李明

男

身份证

110xxxxxxxxxxxxxxx

xxxxx医院

无

xxxx

xxx

x

xxx

110xxxxxxx

xxxx

x

xxxx

Ⅳ.其他需要说明的问题

xxxxxxxxx

Ⅴ.本人承诺

本人承诺以上信息真实有效。

签字：

年月日

Ⅵ.单位推荐意见

（对被推荐人提供的材料真实性、综合素质、科研能力的评价；说明申报课题的应用价值；单位是否能够提供科研条件等）

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

单位负责人签字：

单位公章

年月日

Ⅶ.上传附件目录

序号

目录条目名称

上传文件名称

1

被推荐人基本信息：

身份证附件

身份证.jpg

2

xxxxxx

xxxxxx

注：

本表请勿调整格式，正反面打印